Название
Карвиум
Категория назначения
За рецептом.
Состав
діюча речовина: carvedilol;
1 таблетка містить карведилолу 6, 25 мг, 12,5 мг або 25 мг;
допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна; натрію кроскармелоза; олія бавовняна гідрогенізована; кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат.
Фармакотерапевтическая группа
Блокатори α- та β-адренорецепторів. Карведилол. Код АТХ C07A G02.
Фармакологические свойства
Фармакодинаміка.
Карведилол є неселективним β-адреноблокатором з судинорозширювальними властивостями і вторинною антиоксидантною активністю. Активною субстанцією препарату є рацемічна суміш 2 енантіомерів карведилолу.
Як судинорозширювальний засіб карведилол зменшує периферичний опір, а як β-адреноблокатор пригнічує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Карведилол знижує активність реніну в плазмі крови, тому під час його застосування затримка рідини в організмі є поодиноким явищем.
Карведилол як конкурентний блокатор β-адренорецепторів має негативний хроно-, дромо-, батмо- й інотропний вплив. Препарат уповільнює провідність в атріовентрикулярному вузлі. Карведилол не має внутрішньої симпатоміметичної активності, чинить мембраностабілізуючу дію.
Сукупність судинорозширювальних і β-адреноблокуючих властивостей карведилолу проявляється такими клінічними ефектами. При призначенні препарату при артериальній гіпертензії його антигіпертензивний ефект не супроводжується підвищенням загального периферичного опору, як при застосуванні інших β-адреноблокаторів. Карведилол незначною мірою знижує частоту серцевих скорочень (ЧСС), однак ниркова перфузія і їх функція залишаються незмінними. Оскільки периферичний кровообіг також не змінюється, відчуття холоду у кінцівках при застосуванні карведилолу спостерігається рідко, на відміну від застосування β-адреноблокаторів без судинорозширювальних властивостей.
Антигіпертензивний ефект розвивається швидко – через 2-3 години після одноразового застосування і триває 24 години. При тривалому лікуванні максимальний ефект відзначається через 3-4 тижні.
При ішемічній хворобі серця карведилол чинить антиішемічні та антиангінальні ефекти, які зберігаються при тривалому лікуванні. Дослідження гемодинаміки показали, що карведилол знижує перед- і післянавантаження на серце.
Сприятливий ефект карведилолу на гемодинаміку серця, фракцію викиду лівого шлуночка спостерігається при ішемічній формі серцевої недостатності. При серцевій недостатності карведилол зменшує кінцевий систолічний і кінцеводіастолічний об’єм, а також периферичний і легеневий судинний опір. Фракція викиду і серцевий індекс при нормальній функції серця не змінюються.
При порушенні функції лівого шлуночка альфа1-адреноблокуюча дія карведилолу призводить до розширення артеріальних і, меншою мірою, венозних судин. У ході досліджень було встановлено, що при додатковому призначенні карведилолу на тлі серцевих глікозидів, інгібіторів АПФ і діуретиків, карведилол зменшує показник смертності, уповільнює прогресування хвороби і поліпшує загальний стан хворого, незалежно від тяжкості захворювання.
Під час лікування карведилолом співвідношення холестерину ЛПВГ/ЛПНГ не змінюється.
Фармакокінетика.
Після прийому внутрішньо швидко всмоктується у травному тракті. Зазнає метаболізму першого проходження через печінку, біодоступність становить приблизно 25 %. Максимальна концентрація в плазмі досягається приблизно через 1 годину після прийому препарату. Фармакокінетика карведилолу є лінійною (концентрація в плазмі крові пропорційна прийнятій дозі). Одночасний прийом їжі не впливає на біодоступність і максимальну концентрацію в плазмі, однак може подовжити час досягнення максимальної концентрації в плазмі крові. Карведилол є ліпофільною сполукою, його зв’язування з білками плазми крові досягає 98-99 %. Уявний об’єм розподілу становить приблизно 2 л/кг і значною мірою збільшується при цирозі печінки.
Карведилол метаболізується головним чином у печінці, в першу чергу, шляхом утворення глюкуронідів. Деметилювання і гідроксилювання фенільного кільця призводять до утворення 3 активних метаболітів з β-адреноблокуючою активністю. 4-гідрокси-метаболіт як β-адреноблокатор у 13 разів активніший за карведилол. У той же час, активні метаболіти є слабшими судинорозширювальними засобами, а два гідроксикарбазолових метаболіти є сильнішими антиоксидантами порівняно з вихідною сполукою. Середній період напіввиведення карведилолу – 6-10 годин, а плазмовий кліренс – приблизно 590 мл/хв. Виводиться переважно з жовчю. Карведилол і його метаболіти можуть проникати крізь плаценту, а також виділяються в грудне молоко. Карведилол практично не виводиться із крові шляхом гемодіалізу.
У хворих літнього віку концентрація карведилолу в плазмі крові на 50 % вища, ніж у молодих.
Порушення функції нирок: оскільки карведилол виводиться в основному з фекаліями, порушення функції нирок не супроводжується його кумуляцією.
Захворювання печінки: при цирозі печінки біодоступність карведилолу в 4 рази, а максимальна концентрація в плазмі у 5 разів вищі, ніж при нормальній функції печінки.
Показания
Есенціальна артеріальна гіпертензія, як монотерапія або в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами (особливо з гідрохлоротіазидом).
Хронічна стабільна стенокардія (препарат не застосовують для лікування гострого нападу стенокардії).
Лікування хронічної серцевої недостатності помірного та тяжкого ступеня, як доповнення до стандартної терапії діуретиками, дигоксином або інгібіторами АПФ.
Противопоказания
Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату;
декомпенсована серцева недостатність – серцева недостатність ІV класу за класифікацією NYHA, яка вимагає внутрішньовенного введення інотропних засобів;
атріовентрикулярна блокада ІІ та ІІІ ступеня (крім випадків, коли встановлений постійний кардіостимулятор);
супутнє внутрішньовенне введення верапамілу, дилтіазему або інших антиаритмічних засобів (особливо антиаритмічних засобів класу І);
виражена брадикардія (ЧСС < 50 уд/хв);
виражена артеріальна гіпотензія (систолічний тиск нижче 85 мм рт. ст.);
кардіогенний шок;
синдром слабкості синусного вузла (в тому числі синоатріальна блокада);
некомпенсована серцева недостатність, яка потребує внутрішньовенного введення позитивних інотропних засобів і/або сечогінних засобів;
легеневе серце, легенева гіпертензія;
бронхіальна астма або обструктивні захворювання дихальних шляхів, що супроводжуються бронхоспазмом;
феохромоцитома (за винятком випадків, коли вона належним чином контролюється при застосуванні альфа-блокаторів);
стенокардія Принцметала;
виражені порушення функцій печінки;
супутнє застосування інгібіторів МАО (за винятком інгібіторів MAO-B);
непереносимість галактози, недостатність лактази Лаппа або глюкозо-галактозна мальабсорбція;
метаболічний ацидоз.
Применение
Таблетки слід приймати, запиваючи достатньою кількістю води. Препарат приймають незалежно від прийому їжі, проте прийом препарату під час їди зменшує ризик розвитку постуральної гіпотензії.
Есенціальна гіпертензія.
Рекомендована початкова доза становить 12,5 мг на добу (1 таблетка вранці) протягом перших 2 днів лікування. При добрій переносимості ця доза може бути збільшена.
Рекомендована підтримуюча доза – 25 мг на добу (1 таблетка по 25 мг вранці або 1 таблетка по 12,5 мг 2 рази на добу, вранці і ввечері). У разі незадовільного ефекту, але не раніше ніж через 14 днів лікування доза може бути збільшена до максимальної 50 мг на добу (1 таблетка по 25 мг двічі на добу, вранці і ввечері). Максимальна разова доза становить 25 мг, максимальна добова доза не повинна перевищувати 50 мг.
Пацієнти літнього віку
Рекомендована доза на початку лікування становить 12,5 мг 1 раз на добу. У разі якщо досягнутий ефект є незадовільним, дозу можна поступово підвищувати не менше ніж з двотижневим інтервалом до досягнення максимальної рекомендованої добової дози 50 мг.
Хронічна стабільна стенокардія.
Рекомендована початкова доза становить 12,5 мг 2 рази на добу (1 таблетка по 12,5 мг вранці і ввечері) у перші 2 дні лікування. Рекомендована підтримуюча доза – 25 мг 2 рази на добу (1 таблетка по 25 мг вранці та ввечері). У разі незадовільного ефекту через 14 днів лікування дозу можна збільшити до максимальної дози 50 мг 2 рази на добу (2 таблетки по 25 мг вранці і ввечері).
Пацієнти літнього віку
Рекомендована початкова доза становить 12,5 мг 2 рази на добу протягом двох днів.
Потім лікування продовжують у дозі 25 мг 2 рази на добу, яка є рекомендованою максимальною добовою дозою.
Хронічна серцева недостатність.
Дозу препарату потрібно встановлювати індивідуально, а її поступове підвищення слід проводити під ретельним наглядом лікаря.
Карведилол можна застосовувати як доповнення до стандартної терапії, але його також можна застосовувати пацієнтам з непереносимістю інгібіторів АПФ або тим пацієнтам, які отримують препарати наперстянки, гідралазин або нітрати.
Пацієнти, які приймають дигоксин, діуретики або інгібітори АПФ, повинні отримувати ці препарати у попередньо встановленій дозі ще до початку лікування карведилолом.
Рекомендована доза на початку лікування становить 3,125 мг 2 рази на добу протягом двох тижнів лікування. Якщо ця доза добре переноситься пацієнтом, її можна поступово підвищувати не менше ніж з двотижневим інтервалом – до 6,25 мг 2 рази на добу а потім 12,5 мг 2 рази на добу та зрештою – до 25 мг 2 рази на добу. Дозу слід підвищувати до найвищої дози, яку добре переносить пацієнт.
Максимальна рекомендована доза становить 25 мг 2 рази на добу для всіх пацієнтів з тяжкою застійною серцевою недостатністю та для пацієнтів з легкою та помірно тяжкою застійною серцевою недостатністю, маса тіла яких не перевищує 85 кг. Для пацієнтів з легкою та помірно тяжкою застійною серцевою недостатністю та масою тіла більше 85 кг максимальна рекомендована доза становить 50 мг 2 рази на добу.
На початку терапії або при підвищенні дози можливе тимчасове посилення симптомів серцевої недостатності, особливо у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю та/або у тих пацієнтів, які застосовують великі дози діуретиків. Хоча у такому випадку припиняти лікування, як правило, не потрібно, дозу препарату підвищувати не слід. Протягом перших двох годин після початку лікування карведилолом або підвищення його дози пацієнт повинен перебувати під наглядом кардіолога або іншого лікаря. Перед кожним підвищенням дози препарату пацієнта необхідно обстежувати на наявність можливих симптомів посилення серцевої недостатності або симптомів надмірної вазодилатації (наприклад дослідити функцію нирок, визначити масу тіла, артеріальний тиск, ЧСС та серцевий ритм). Симптоми посилення серцевої недостатності або затримки рідини в організмі усувають шляхом підвищення дози діуретиків, проте дозу карведилолу не слід підвищувати до стабілізації стану пацієнта. При виникненні брадикардії або у разі подовження передсердно-шлуночкової провідності перш за все слід перевірити рівень дигоксину у плазмі крові. Іноді може виникнути необхідність знизити дозу карведилолу або взагалі тимчасово відмінити препарат. Навіть у таких випадках можна успішно продовжувати титрування дози карведилолу.
При титруванні дози необхідно регулярно контролювати функцію нирок, кількість тромбоцитів та рівень глюкози у крові (у разі інсулінонезалежного цукрового діабету та/або інсулінозалежного цукрового діабету). Однак після завершення титрування дози частоту контролю можна зменшити.
Якщо лікування карведилолом переривалося більш ніж на два тижні, його слід поновлювати, починаючи з дози 3,125 мг 2 рази на добу та поступово підвищуючи її згідно з рекомендаціями, наведеними вище.
Пацієнти літнього віку
Пацієнти літнього віку можуть бути більш чутливими до впливу карведилолу і тому повинні перебувати під більш ретельним спостереженням.
Пацієнти з печінковою недостатністю
Карведилол не слід призначати пацієнтам із тяжкими порушеннями функції печінки (див. розділ «Протипоказання»). При помірно тяжкій печінковій недостатності може виникнути потреба у корегуванні дози.
Пацієнти з нирковою недостатністю
Дозу потрібно встановлювати для кожного пацієнта індивідуально, однак під час дослідження фармакокінетичних параметрів не було отримано даних, які б свідчили про необхідність корегування дози карведилолу для пацієнтів із нирковою недостатністю.
Припинення лікування.
Лікування карведилолом не можна припиняти раптово, особливо це стосується пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Припинення лікування слід проводити поступово, протягом 7-10 днів, наприклад, зменшуючи добову дозу вдвічі кожні три дні.
Діти.
Безпека та ефективність застосування карведилолу дітям (до 18 років) не встановлені, тому препарат не слід призначати цій категорії пацієнтів.
Передозировка
У разі передозування може розвинутись тяжка артеріальна гіпотензія, брадикардія, серцева недостатність, кардіогенний шок, зупинка серця. Також спостерігалися утруднення дихання, бронхоспазм, блювання, порушення свідомості та генералізовані судоми.
Лікування: протягом перших годин – викликати блювання та промити шлунок, далі – контроль та корекція життєво важливих показників у відділенні інтенсивної терапії.
Підтримуюча терапія
Атропін: 0,5-2 мг внутрішньовенно (для лікування тяжкої брадикардії).
Глюкагон: спочатку у дозі 1-10 мг внутрішньовенно, а потім у вигляді краплинної інфузії зі швидкістю 2-5 мг/год (для підтримання функції серцево-судинної системи).
Симпатоміметики – добутамін, ізопреналін, орципреналін або адреналін – призначають залежно від маси тіла пацієнта та ефективності лікування.
Якщо у клінічній картині передозування домінує периферична вазодилатація, тоді необхідно ввести адреналін або норадреналін під постійним контролем стану серцево-судинної системи пацієнта.
У разі брадикардії, резистентної до медикаментозного лікування, показане застосування штучного водія ритму серця.
При виникненні бронхоспазму показане введення бета-симпатоміметиків (у вигляді аерозолю або внутрішньовенно) або внутрішньовенне введення амінофіліну. При генералізованих судомах рекомендоване повільне внутрішньовенне введення діазепаму або клоназепаму.
Увага: у разі тяжкого передозування, яке супроводжується симптомами шоку, підтримуючу терапію із застосуванням антидотів потрібно продовжувати досить довго, оскільки можна очікувати збільшення періоду напіввиведення карведилолу і його перерозподілу. Тривалість лікування залежить від ступеня передозування; підтримуючу терапію слід продовжувати до стабілізації стану пацієнта.
Взаимодействие
Слід з обережністю застосовувати карведилол одночасно з такими лікарськими засобами:
засобами, що зменшують рівень катехоламінів. За пацієнтами, які приймають препарати з β-блокуючими властивостями, і препарати, що можуть знижувати рівень катехоламінів (такі як резерпін, гуанетедин, метилдопа, гуанфацин та інгібітори моноаміноксидази (за винятком інгібіторів МАО-В) слід встановити ретельний контроль щодо проявів артеріальної гіпотензії та/або тяжкої брадикардії.
клонідином, оскільки карведилол і клонідин можуть потенціювати здатність один одного знижувати артеріальний тиск і зменшувати ЧСС; при сумісному застосуванні відміна повинна здійснюватися поступово: спочатку відміняється карведилол, а потім, через декілька днів, може бути поступово припинений прийом клонідину;
дигоксином, оскільки сповільнюється атріовентрикулярна провідність і підвищуються рівні дигоксину в плазмі крові;
блокаторами кальцієвих канальців (верапаміл і дилтіазем) та антиаритмічними засобами (особливо I класу), оскільки вони можуть провокувати виражену артеріальну гіпотензію і серцеву недостатність. Внутрішньовенне введення цих препаратів сумісно з прийомом карведилолу протипоказано;
інсуліном і пероральними антидіабетичними засобами (через посилення гіпотензивної дії і маскування симптомів гіпоглікемії;
нітратами і антигіпертензивними засобами (клонідин, гуанетидин, резерпін, α-метилдопа, гуанфацин) (через посилення гіпотензивної дії і зменшення ЧСС);
засобами для наркозу (через їхню негативну інотропну дію та гіпотензивний ефект);
засобами, які впливають на ЦНС (снодійні, транквілізатори, трициклічні антидепресанти і етиловий спирт) – через можливість взаємного посилення ефектів;
нестероїдними протизапальними засобами через зменшення гіпотензивної дії внаслідок зниження продукції простагландинів);
α- і β-симпатоміметиками (через можливий розвиток артеріальної гіпертензії, вираженої рефлекторної брадикардії й асистолії, а також зменшення β-адреноблокуючої дії карведилолу);
ерготаміном (необхідно враховувати судинозвужувальний ефект ерготаміну);
похідними ксантину (амінофілін, теофілін) (через зменшення β-адреноблокуючої дії) .
Оскільки карведилол піддається окиснювальному метаболізму, його фармакокінетика може змінюватися при індукції або пригніченні ферментною системою цитохрому P450, тому слід враховувати вплив:
рифампіцину (відбувається 70 % зниження концентрації карведилолу в сироватці крові);
барбітуратів (зменшують ефективність карведилолу);
циметидину (збільшує біодоступність карведилолу на 30 %);
дигоксину (карведилол збільшує концентрацію дигоксину в плазмі крові);
інгібіторів ізоензиму CYP2D6, такими як хінідин, флуоксетин, пароксетин, пропафенон (можна припустити підвищення концентрації R(+) енантіомера карведилолу);
карведилол затримує метаболізм циклоспорину.
Побочные действия
З боку центральної нервової системи: головний біль, запаморочення, втома; депресія, порушення сну, парестезія, гіпестезія, вертиго, стан перед втратою свідомості, втрата свідомості.
З боку психіки: депресивний настрій.
З боку серцево-судинної системи: постуральна гіпотензія, брадикардія, артеріальна гіпертензія, втрата свідомості – особливо на початку лікування, стенокардія, підвищене серцебиття; периферичні порушення кровообігу (холодні кінцівки), переміжна кульгавість або хвороба Рейно, периферичний набряк, атріовентрикулярна блокада, прогресування серцевої недостатності, гіперволемія, дисфункція лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарду.
З боку дихальної системи: задишка, астма, бронхоспазм; закладеність носа, набряк легенів, астма у чутливих пацієнтів, нежить.
З боку травного тракту: нудота, діарея, абдомінальний біль; сухість у роті, запор, блювання, підвищення тонусу і моторики кишечнику, періодонтит, мелена, диспепсія.
З боку гепатобіліарної системи: підвищення аланін амінотрансферази (ALT), аспартатамінотрансферази (AST) та гаммаглютамілтрансферази (GGT).
З боку шкіри та підшкірних тканин: реакції з боку шкіри (у т.ч. алергічна екзантема, дерматит, підвищена пітливість, кропив'янка, свербіж, подобні до псоріазних та червоного плескатого лишаю ураження шкіри), псоріатичне ураження шкіри або погіршення вже існуючого стану, алопеція.
З боку органів зору: зниження сльозовиділення, порушення зору, подразнення очей.
Метаболічні порушення: гіпоглікемія, пригнічування регуляції рівня глюкози у крові, анорексія, збільшення маси тіла.
З боку кістково-м’язової системи: біль у суглобах, артралгія, судоми, атрофія м’язів.
З боку репродуктивної системи: порушення еректильної функції.
З боку сечовидільної системи: гостра ниркова недостатність та порушення функції нирок у пацієнтів із дифузною хворобою судин та/чи основною нирковою недостатністю, нетримання сечі у жінок, гематурія, альбумінурія.
З боку імунної системи: реакції підвищеної чутливості; ангіоневротичний набряк; синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, мультиформна еритема.
Загальні порушення: астенія (включаючи втомлюваність), біль.
Лабораторні показники: підвищений рівень трансаміназ у сироватці крові, тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія, зменшення рівня протромбіну, гіперглікемія у хворих на діабет, гіперхолестеринемія, глюкозурія, гіперкаліємія, гіпертригліцеридемія, гіпонатріємія, підвищення рівнів лужної фосфатази, креатиніну, сечовини, гіперурикемія.
Інші побічні ефекти: грипоподібні симптоми, підвищення температури; інфекції: бронхіт, пневмонія, інфекція верхнього відділу дихальних шляхів, інфекція сечовивідних шляхів; анафілактичні реакції, можливі прояви латентного діабету, симптоми існуючого діабету можуть посилитися під час терапії; гіперемія.
За винятком запаморочення, порушень зору і брадикардії, жоден з описаних вище побічних ефектів не є дозозалежним.
Условия хранения
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.
Зберігати у недоступному для дітей місці.
