фармакодинамика. Тиодарон — комбинированный препарат, свойства которого обусловлены его составляющими — амиодарона гидрохлоридом и тиотриазолином.
Амиодарона гидрохлорид влияет преимущественно на сердце и сосуды. Он оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие благодаря способности блокировать ионные (в основном калиевые, в меньшей степени — кальциевые и натриевые) каналы мембран кардиомиоцитов, а также тормозить медиаторные процессы возбуждения α- и β-адренорецепторов. Амиодарона гидрохлорид оказывает отрицательное хронотропное влияние. Симпатолитическая активность и блокада калиевых и кальциевых каналов снижают потребность миокарда в кислороде, приводят к отрицательному дромотропному эффекту: замедлению проводимости и удлинению рефрактерного периода в синусном и AV-узлах. Кроме того, обладает свойствами вазодилататора, благодаря которым он может уменьшать сопротивление коронарных сосудов.
Второй компонент — тиотриазолин, эффекты которого обусловлены преобладающим влиянием на биохимические процессы в сердце и сосудах. Обладает противоишемическими, мембраностабилизирующими, антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами. Он усиливает компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного содержания АТФ. Препарат также активирует антиоксидантную систему и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, снижает чувствительность сердечной мышцы к действию катехоламинов, предотвращает прогрессивное угнетение сократительной функции миокардиоцитов, стабилизирует и уменьшает площадь и объем зоны некроза и активирует фибринолитическую систему.
Фармакокинетика обусловлена фармакологическими свойствами обоих компонентов.
Амиодарона гидрохлорид медленно абсорбируется в ЖКТ. Биодоступность составляет 30–80%. После однократного приема Cmax в плазме крови достигается через 3–7 ч. В первые дни применения накапливается практически во всех тканях, особенно в жировых включениях, печени, селезенке, легких. Выводится амиодарона гидрохлорид с желчью и калом. Почечная экскреция незначительная. Т½ длительный, имеет достаточно высокий уровень межиндивидуальной вариабельности и составляет 20–100 дней.
Тиотриазолин после применения внутрь быстро всасывается, его абсолютная биодоступность составляет 53%. Сmax в плазме крови достигается через 1,6 ч после однократного приема в дозе 200 мг. Т½ составляет около 8 ч.
профилактика рецидивов:
- желудочковой тахикардии, угрожающей жизни больного: лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля за состоянием пациента;
- симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), которая приводит к нетрудоспособности;
- суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), при которой требуется лечение, и в тех случаях, когда другие препараты не оказывают терапевтического эффекта или противопоказаны;
- фибрилляции желудочков.
Лечение суправентрикулярной тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетания предсердий.
ИБС и/или нарушение функции левого желудочка.
Тиодарон назначать внутрь в дозах в пересчете на амиодарона гидрохлорид.
Начальное лечение. Обычная рекомендованная доза препарата составляет 1 таблетку (200 мг амиодарона) 3 раза на сутки в течение 8–10 дней. В некоторых случаях в начале лечения можно применять более высокие дозы (4–5 таблеток в сутки), но всегда принимать непродолжительно и под ЭКГ-контролем.
Поддерживающее лечения. Следует применять минимальную эффективную дозу. В зависимости от реакции больного на применение препарата поддерживающая доза для взрослых может составлять от ½ таблетки в сутки (1 таблетка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки.
Возможен перерыв в приеме по 2 дня в неделю.
амиодарон
Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада сердца при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора (искусственного водителя ритма). Синдром слабости синусного узла при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора (риск остановки синусного узла). Нарушение AV-проводимости высокой степени при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора. Нарушение функции щитовидной железы. Повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или одному из вспомогательных веществ. Комбинация с препаратами, способными вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию по типу torsades de pointes:
антиаритмическими средствами Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
антиаритмическими средствами III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);
другими лекарственными средствами, такими как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, дифеманил, доласетрон (в/в), эритромицин (в/в), мизоластин, винкамин (в/в), моксифлоксацин, спирамицин (в/в), торемифен, некоторые нейролептики (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Тиотриазолин
Повышенная чувствительность к тиазотной кислоте и другим компонентам препарата. ОПН.
классифицированы по органам и частоте проявлений: очень часто (≥10%); часто (≥1%, <10%); нечасто (≥0,1%, <1%); редко (≥0,01%, <0,1%); очень редко (<0,01%).
Амиодарон
Со стороны органа зрения. Очень часто — микроотложения в роговице почти у всех взрослых лиц, обычно в пределах участка под зрачком, которые не требуют отмены амиодарона. В исключительных случаях они ассоциированы с цветными гало в ослепительном свете или затуманиванием зрения.
Микроотложения в роговице представляют собой сложные липидные отложения и всегда полностью обратимы после отмены препарата.
Очень редко — нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва), которая может прогрессировать до полной слепоты, а также, по результатам осмотра глазного дна, с отеком соска зрительного нерва, что может прогрессировать до более или менее серьезного снижения остроты зрения. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона на данное время не установлена. Однако при отсутствии других очевидных причин развития этого побочного явления рекомендовано отменить амиодарон.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Очень часто — фотосенсибилизация. Рекомендовано избегать воздействия солнечного излучения (и ультрафиолетового излучения в целом) во время лечения.
Часто — пигментация кожи синюшного или синюшно-серого цвета, возникающая на фоне длительного приема высоких суточных доз препарата и медленно исчезающая после отмены препарата (в течение 10–24 мес).
Очень редко — эритема на фоне лучевой терапии. Кожные высыпания, обычно неспецифические. Эксфолиативный дерматит, хотя причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом препарата на данное время четко не установлена. Алопеция. Крапивница.
Со стороны эндокринной системы. Побочные эффекты со стороны щитовидной железы. Очень часто — некоторое несоответствие уровня тиреоидных гормонов (увеличение уровня Т4 при нормальном или несколько сниженном уровне Т3) при отсутствии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, что не требует прекращения лечения.
Часто — гипотиреоз обусловливает типичные симптомы: увеличение массы тела, непереносимость холода, апатия, сонливость. Значительное повышение уровня ТТГ подтверждает этот диагноз. Эутиреоз обычно достигается в течение 1–3 мес после прекращения приема препарата. Отмена препарата не обязательна: в случае, когда применение амиодарона имеет обоснованные показания, лечение этим препаратом может продолжаться в сочетании с заместительной гормональной терапией гормонами щитовидной железы с применением левотироксина. Дозы левотироксина могут быть откорректированы в зависимости от уровней ТТГ.
Гипертиреоз диагностировать труднее, так как симптоматика менее выражена (небольшое беспричинное уменьшение массы тела, недостаточная эффективность антиангинальных и/или антиаритмических лекарственных средств); у пациентов пожилого возраста возникают симптомы со стороны психики, даже тиреотоксикоз.
Значительное снижение уровней высокочувствительного ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае Тиодарон как амиодаронсодержащий препарат необходимо обязательно отменить, чего, как правило, достаточно для наступления клинической нормализации в течение 3–4 нед. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть летальными, необходимо безотлагательно начать соответствующую терапию.
В случае, когда причиной проблем является тиреотоксикоз (как непосредственно, так и через его влияние на миокард), вариабельность эффективности синтетических антитиреоидных препаратов обусловливает необходимость рекомендовать прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг) в течение достаточно длительного периода (3 мес). Сообщалось о случаях гипертиреоза в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона.
Другие эндокринные расстройства. Очень редки случаи синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно если препарат применять одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию (см. Результаты исследований).
Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения. Часто — наблюдаются случаи возникновения диффузной интерстициальной или альвеолярной пневмопатии и облитерирующего бронхиолита с пневмонией, иногда с летальным исходом. Появление одышки при физической нагрузке или сухого кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния здоровья (повышенная утомляемость, уменьшение массы тела и небольшое повышение температуры тела), требует рентгенологического обследования и, при необходимости, отмены препарата, поскольку эти заболевания легких могут приводить к легочному фиброзу.
Ранняя отмена амиодарона вместе с назначением терапии кортикостероидами или без нее способствует постепенному исчезновению симптоматики. Клинические признаки обычно исчезают в течение 3–4 нед, улучшение рентгенологической картины и легочной функции происходит медленнее (в течение нескольких месяцев).
Сообщалось о нескольких случаях развития плеврита, обычно ассоциируемого с интерстициальной пневмопатией.
Очень редко — бронхоспазм у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с БА. Острый респираторный дистресс-синдром, в отдельных случаях — с летальным исходом, иногда в ранний послеоперационный период после хирургического вмешательства (подозревалось возможное взаимодействие с высокими дозами кислорода) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным) — сообщалось о случаях легочного кровотечения, которое в отдельных случаях может манифестировать кровохарканьем. Эти легочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатией, индуцированной амиодароном.
Со стороны нервной системы. Часто — тремор или другая экстрапирамидная симптоматика. Нарушение сна, в том числе ночные кошмары. Сенсорная, моторная или смешанная периферическая нейропатия.
Нечасто — миопатия. Сенсорная, моторная или смешанная периферическая нейропатия и миопатия могут развиться через несколько месяцев лечения, но иногда они возникают через несколько лет. Эти побочные явления, как правило, обратимы после отмены препарата. Однако выздоровление может быть неполным, очень медленным и наблюдаться лишь через несколько месяцев после прекращения приема препарата.
Очень редко — мозжечковая атаксия. Доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль. При возникновении единичных случаев головной боли необходимо выполнить обследование для определения ее возможной причины.
Со стороны печени и желчевыводящих путей. Сообщалось о случаях поражения печени, которое диагностировали по повышенным уровням трансаминаз в плазме крови. Сообщалось о следующих побочных явлениях.
Очень часто — обычно умеренное и изолированное повышение уровня трансаминаз (в 1,5–3 раза выше нормы), которое исчезало после отмены препарата или даже спонтанно.
Часто — острое поражение печени с повышением уровня трансаминаз в крови и/или желтухой, включая печеночную недостаточность, иногда с летальным исходом, которое требует отмены препарата.
Очень редко — хроническое поражение печени, требующее длительного лечения. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки нечетко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз в 1,5–5 раз от нормы), показан регулярный мониторинг функции печени. В случае повышения уровня трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающего после приема препарата в течение более 6 мес, необходимо заподозрить развитие хронического поражения печени. Эти клинические и биологические изменения обычно исчезают после отмены препарата. Зарегистрировано несколько случаев необратимых последствий.
Со стороны сердца. Часто — брадикардия, обычно умеренная и дозозависимая.
Нечасто — нарушение проводимости миокарда (синоатриальная блокада, AV-блокада различной степени).
Очень редко — выраженная брадикардия и в исключительных случаях блокада синусного узла, о которых сообщалось в нескольких случаях (на фоне дисфункции синусного узла, у пациентов пожилого возраста). Возникновение или ухудшение существующей аритмии, иногда сопровождающейся остановкой сердца.
Частота неизвестна — пароксизмальная желудочковая тахикардия torsade de pointes.
Со стороны пищеварительного тракта. Очень часто — небольшие расстройства пищеварения (тошнота, рвота, дисгевзия), обычно возникающие в начале лечения и исчезающие после снижения дозы.
Со стороны молочных желез и репродуктивной системы. Очень редко — эпидидимит. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом этого лекарственного средства на данное время четко не установлена. Импотенция.
Со стороны сосудов. Очень редко — васкулит.
Результаты исследований. Редко — редкие случаи гипонатриемии могут свидетельствовать о развитии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Очень редко — поражение почек с умеренным повышением уровня креатинина.
Со стороны крови и лимфатической системы. Очень редко — гемолитическая и апластическая анемия, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы. Частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным) — сообщалось о случаях ангионевротического отека.
Тиотриазолин
Препарат обычно хорошо переносится.
У больных с повышенной индивидуальной чувствительностью редко могут возникать:
со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, гиперемия кожи, сыпь, крапивница, ангионевротический отек.
При приеме в комплексной терапии, преимущественно у пациентов пожилого возраста, могут возникать:
со стороны иммунной системы: анафилактический шок;
со стороны центральной и периферической нервной системы: головокружение, шум в ушах;
со стороны пищеварительного тракта: диспептические явления, включая сухость во рту, тошноту, рвоту; вздутие живота;
со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: одышка, удушье;
общие расстройства: лихорадка, общая слабость.
В период послерегистрационного наблюдения отмечались также реакции, связь которых с приемом препарата Тиотриазолин не доказана:
со стороны сердечно-сосудистой системы: АГ, тахикардия.
эффекты со стороны сердца. До начала применения препарата необходимо сделать ЭКГ и определить уровень калия в плазме крови.
У пациентов пожилого возраста на фоне приема препарата может усиливаться замедление ЧСС.
Амиодарон индуцирует изменения ЭКГ. Эти индуцированные амиодароном изменения включают удлинение интервала Q–T вследствие удлиненной реполяризации, с возможным появлением зубца U. Это является признаком терапевтического действия препарата, а не его токсичности.
Возникновение на фоне лечения AV-блокады II или III степени. Синоатриальная или бифасцикулярная блокада требует отмены препарата. Развитие AV-блокады I степени требует интенсификации наблюдения пациента.
Сообщалось о случаях, иногда летальных, появления новой аритмии или ухудшения уже существующей и лечимой аритмии (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Аритмогенный эффект амиодарона слабый или даже ниже того, что возникает у большинства антиаритмических средств, и обычно проявляется на фоне применения некоторых комбинаций лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) или при наличии нарушений электролитного баланса. Несмотря на то что амиодарон может вызвать удлинение интервала Q–T, его способность провоцировать пароксизмальную желудочковую тахикардию torsade de pointes является слабой. В течение лечения рекомендуется проводить ЭКГ.
Со стороны щитовидной железы. Это лекарственное средство содержит йод, в связи с чем влияет на результаты некоторых показателей функции щитовидной железы (связывание радиоактивного йода, йода, связанного с белком). Но определение показателей функции щитовидной железы (T3, T4, ТТГ) при этом может выполняться.
Амиодарон может обусловливать нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе. Количественное определение содержания ТТГ рекомендуется для всех пациентов перед началом применения препарата, затем — регулярно во время лечения и в течение нескольких месяцев после отмены препарата, а также в случае клинического подозрения на дисфункцию щитовидной железы (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Со стороны легких. Появление одышки или сухого кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния, следует рассматривать как возможный признак легочной токсичности препарата, например развития интерстициальной пневмопатии, и требует рентгенологического обследования пациента (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Необходимо пересмотреть целесообразность применения амиодарона, поскольку интерстициальный пневмонит, как правило, является обратимым при ранней отмене амиодарона.
Со стороны печени. Регулярный мониторинг функции печени рекомендуется в начале приема препарата, далее — периодически во время лечения амиодароном (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Необходимо снизить дозу амиодарона или отменить этот препарат, если уровни трансаминаз повышаются более чем в 3 раза по сравнению с показателями нормы. При применении амиодарона могут развиваться острые печеночные (включая тяжелую гепатоцеллюлярную недостаточность или печеночную недостаточность, иногда летальную) и хронические печеночные расстройства.
Нервно-мышечные нарушения. Амиодарон может вызывать сенсорную, моторную или смешанную периферическую нейропатию и миопатию (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Со стороны органа зрения. При возникновении нечеткости зрения или снижения остроты зрения необходимо немедленно выполнить полное офтальмологическое обследование, в том числе фундоскопию. Развитие нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленных амиодароном, требует отмены препарата, так как продолжение лечения может привести к прогрессированию нарушений, вплоть до слепоты (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения, связанные с взаимодействием с другими лекарственными средствами. Комбинации (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) с такими препаратами, как: блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (противопоказана комбинация) и эсмолола (комбинация, которая требует мер предосторожности при применении); верапамил и дилтиазем — следует рассматривать только для профилактики опасных для жизни желудочковых аритмий.
Одновременное применение амиодарона не рекомендуется с такими лекарственными средствами, как: блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, снижающие ЧСС (верапамил, дилтиазем), слабительные средства, которые могут привести к гипокалиемии.
Применение амиодарона не рекомендуется в сочетании с циклоспорином, дилтиаземом (для инъекций) и верапамилом (для инъекций), некоторыми противопаразитарными средствами (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторыми нейролептиками (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол) и метадоном (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия: важно учитывать ситуации, которые могут быть ассоциированными с гипокалиемией, что может обусловливать проявление проаритмических эффектов препарата.
Гипокалиемию необходимо устранить до начала применения амиодарона.
Побочные эффекты, указанные ниже, чаще всего связаны с чрезмерным применением лекарственного средства; их можно избежать или минимизировать тщательным соблюдением минимальной поддерживающей дозы.
Пациентов следует предупредить о том, чтобы во время лечения они не находились на солнце и пользовались солнцезащитными средствами.
Безопасность и эффективность применения амиодарона у детей не оценивали в контролируемых клинических исследованиях.
Из-за возможного увеличения порога дефибрилляции и/или стимуляции имплантированными сердечными дефибрилляторами либо искусственными водителями ритма необходимо проверять этот порог до лечения амиодароном и несколько раз после начала его применения, а также каждый раз при коррекции дозы препарата.
Анестезия. Анестезиолога следует предупредить перед операцией о том, что пациент принимает амиодарон.
Длительное применение амиодарона может повышать гемодинамический риск, связанный с общей или местной анестезией и возникновением побочных эффектов, особенно таких как брадикардия, артериальная гипотензия, уменьшение сердечного выброса и нарушение сердечной проводимости. Кроме того, у пациентов, получавших амиодарон в ранний послеоперационный период, наблюдалось несколько случаев острого респираторного дистресс-синдрома. В связи с этим рекомендуется осуществлять тщательное наблюдением таких пациентов при проведении ИВЛ (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. С учетом влияния на щитовидную железу плода амиодарон противопоказан в период беременности, кроме случаев, когда польза превышает риск.
Кормления грудью. Амиодарон проникает в грудное молоко в больших количествах, поэтому кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.
Дети. Безопасность и эффективность применения амиодарона у детей не оценивались, поэтому применение препарата у этой категории пациентов не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Нет данных о влиянии препарата на способность управлять автомобилем и выполнять работы, требующие повышенного внимания. Однако следует учитывать возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы и органа зрения.
амиодарон
Антиаритмические препараты. Многие антиаритмические препараты подавляют сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.
Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, но чаще всего лечение такой комбинацией является очень деликатным процессом, который требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторирования. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (таких как амиодарон, дизопирамид, хинидин, соталол), противопоказано.
Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендуется, кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение повышает риск возникновения кардиальных побочных эффектов.
Одновременное применение с лекарственными средствами, которые имеют отрицательное инотропное действие, обусловливает замедление сердечного ритма и/или замедляет AV-проводимость, поэтому требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторинга.
Лекарственные средства, которые могут индуцировать развитие torsades de pointes. Эта аритмия может быть индуцирована некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, принадлежат ли они к антиаритмическим препаратам или нет. Благоприятными факторами являются гипокалиемия (см. Препараты, снижающие содержание калия), брадикардия (см. Препараты, замедляющие сердечный ритм), врожденное или приобретенное удлинение интервала Q–T.
К лекарственным средствам, которые могут обусловливать развитие torsades de pointes, в частности, относятся антиаритмические препараты Ia и III классов и некоторые нейролептики. Для эритромицина, спирамицина и винкамицина это взаимодействие реализуется только при применении их лекарственных форм, которые вводятся в/в путем.
Одновременное применение двух лекарственных средств, каждый из которых является препаратом, обусловливающим возникновение torsades de pointes, обычно противопоказано.
Однако метадон и некоторые подгруппы препаратов являются исключением из этого правила:
противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) не рекомендованы только к применению вместе с другими средствами, обусловливающими возникновение torsades de pointes;
нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes, также не рекомендованы к применению вместе с другими средствами, приводящими к возникновению torsades de pointes, но такая комбинация не противопоказана.
Препараты, замедляющие сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут обусловливать брадикардию. Это, в частности, касается антиаритмических препаратов Ia класса, блокаторов β-адренорецепторов, некоторых антиаритмических препаратов III класса, некоторых блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, пилокарпина и антихолинэстеразных препаратов.
Противопоказанные комбинации (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона, см. Нерекомендуемые комбинации):
антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);
другие лекарственные средства, такие как: соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, дифеманил, доласетрон (в/в), эритромицин (в/в), мизоластин, винкамицин (в/в), моксифлоксацин, спирамицин (в/в), торемифен.
Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Нерекомендуемые комбинации. Циклоспорин. Повышение сывороточных концентраций циклоспорина из-за ухудшения его метаболизма в печени с риском проявления нефротоксических эффектов.
Количественное определение сывороточных концентраций циклоспорина, мониторинг функции почек и коррекции дозы циклоспорина на фоне лечения амиодароном.
Фторхинолоны. В период лечения амиодароном следует избегать применения фторхинолонов.
Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и AV-блокады.
Если применения этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно осуществлять тщательный клинический контроль и непрерывный мониторинг ЭКГ.
Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и AV-блокады.
Если применения этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно осуществлять тщательный клинический контроль и непрерывный мониторинг ЭКГ.
Противопаразитарные препараты, которые могут индуцировать torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамидин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Если возможно, следует отменить 1 или 2 препарата. Если применения этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно выполнить предварительную оценку интервала Q–T и мониторинг ЭКГ.
Нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Метадон. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Комбинации, требующие меры предосторожности при применении. Пероральные антикоагулянты. Усиление антикоагулянтного эффекта и повышение риска кровотечения. Частый контроль международного нормализованного отношения. Возможна коррекция дозы перорального антикоагулянта на фоне лечения амиодароном и в течение 8 дней после отмены препарата.
Блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (противопоказана комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая мер предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клинический мониторинг.
Блокаторы β-адренорецепторов, применяемые по поводу сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерного замедления сердечного ритма. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Клинический и регулярный ЭКГ-мониторинг.
Дабигатран. Увеличение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Клинический мониторинг и коррекция дозы дабигатрана — в случае необходимости, но не выше 150 мг/сут.
Поскольку амиодарон имеет длительный T½, то возникновение взаимодействий может наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.
Субстраты Р-гликопротеина. Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет повышаться их концентрация в крови.
Препараты наперстянки. Угнетение автоматизма (чрезмерное замедление сердечного ритма) и нарушение AV-проводимости.
При применении дигоксина наблюдается повышение уровня дигоксина в крови из-за снижения клиренса дигоксина.
ЭКГ и клинический мониторинг, количественное определение уровня дигоксина в крови и при необходимости — коррекция дозы дигоксина.
Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клинический мониторинг.
Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
ЭКГ и клинический мониторинг на фоне одновременного применения этих препаратов.
Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и AV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клинический мониторинг.
Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клинический мониторинг.
Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, снижающие содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные, амфотерицин В (при в/в введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид. Необходимо предотвращать возникновение гипокалемии (и проводить коррекцию гипокалемии), следует тщательно контролировать продолжительность интервала Q–T. В случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии torsade de pointes не следует применять антиаритмические средства (необходимо начать желудочковую кардиостимуляцию; возможно введение препаратов магния). Повышение риска желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes (гипокалиемия является неблагоприятным фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и осуществлять мониторинг ЭКГ, содержания электролитов и клинический мониторинг.
Лидокаин. Риск увеличения плазменных концентраций лидокаина с возможными неврологическими и кардиальными побочными эффектами в связи с угнетением амиодароном метаболизма препарата в печени. Клинический и ЭКГ мониторинг, а также, при необходимости, количественное определение плазменных концентраций лидокаина. В случае необходимости — коррекция дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.
Орлистат. Риск снижения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Клинический мониторинг и, при необходимости, ЭКГ-мониторинг.
Фенитоин (путем экстраполяции — также и фосфенитоин). Повышение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно неврологическими симптомами (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Клинический мониторинг, количественное определение плазменных концентраций фенитоина и возможна коррекция дозы.
Симвастатин. Повышение риска возникновения побочных эффектов (дозозависимое), таких как рабдомиолиз (угнетение метаболизма симвастатина в печени). Учитывая этот тип взаимодействия, не следует превышать дозу симвастатина 20 мг/сут или применять другой статин.
Такролимус. Повышение концентраций такролимуса в крови из-за подавления его метаболизма амиодароном. Количественное определение концентраций такролимуса в крови, мониторинг функции почек и коррекция дозы такролимуса на фоне одновременного применения амиодарона и при его отмене.
Препараты, замедляющие сердечный ритм. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Клинический и ЭКГ мониторинг.
Флекаинид. Амиодарон повышает плазменные уровни флекаинида путем ингибирования цитохрома CYP 2D6, поэтому следует проводить коррекцию дозы флекаинида.
Препараты, метаболизируются цитохромом P450 CYP 3A4. Если такие лекарственные средства применять одновременно с амиодароном, ингибитором CYP 3A4, это может приводить к повышению их плазменных уровней и токсичности.
Циклоспорин. Комбинация с амиодароном может приводить к повышению уровня циклоспорина в плазме крови. Нужно проводить коррекцию дозы.
Фентанил. Комбинация с амиодароном может усиливать фармакологическое действие фентанила и повышать риск его токсичности.
Статины. При одновременном применении амиодарона и статинов, метаболизирующихся с помощью CYP 3A4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск возникновения мышечной токсичности. При одновременном применении с амиодароном рекомендуется использовать статины, не метаболизирующиеся с помощью CYP 3A4.
Другие лекарственные средства, метаболизирующиеся с помощью CYP 3A4: лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин.
Субстраты CYP 2C9. Амиодарон повышает концентрации веществ, являющихся субстратами CYP 2C9, таких как варфарин или фенитоин, за счет подавления ферментов цитохрома P450 2C9.
Комбинации, требующие особого внимания. Пилокарпин. Риск избыточного замедления сердечного ритма (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).
Во время лечения амиодароном рекомендуется избегать применения ингибиторов CYP 3A4 (например грейпфрутового сока и некоторых лекарственных средств).
информация о передозировке амиодарона ограничена. Сообщалось о нескольких случаях возникновения синусовой брадикардии, желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes, и поражения печени. Лечение должно быть симптоматическим. Учитывая фармакокинетический профиль этого препарата, рекомендуется мониторинг состояния пациента, особенно сердечной функции, в течение достаточно длительного периода.
Амиодарон и его метаболиты выводятся с помощью диализа.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
