фармакодинамика. Антиаритмическое средство III класса. Оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие.
Антиаритмические свойства:
- продление 3-й фазы потенциала действия кардиомиоцитов обусловлено главным образом уменьшением тока ионов калия (класс III по классификации Воген-Вильямса);
- замедление сердечного ритма благодаря угнетению автоматизма синусного узла. Этот эффект не блокируется атропином;
- неконкурентное альфа- и бета-антиадренергическое действие;
- замедление синоатриального, предсердного и узлового проведения импульса в миокарде, которое чем быстрее ритм, тем более выражено;
- отсутствие изменений со стороны внутрижелудочковой проводимости;
- увеличение рефрактерного периода и уменьшение возбудимости миокарда на предсердном, узловом и желудочковом уровнях;
- замедление проводимости и удлинение рефрактерных периодов в дополнительных AV-проводящих путях.
Другие свойства:
- уменьшение потребления кислорода через умеренное снижение периферического сопротивления сосудов и уменьшение ЧСС;
- увеличение коронарного кровотока благодаря прямому действию на гладкие мышцы сосудов миокарда и поддержание сердечного выброса на фоне сниженного АД и периферического сопротивления сосудов и при отсутствии негативных инотропных эффектов.
Фармакокинетика. Амиодарон является лекарственным средством с медленным выведением и выраженным сродством к тканям.
Биодоступность после приема внутрь у разных пациентов колеблется от 30 до 80% (средний показатель — 50%). После однократного приема Сmax в плазме крови достигается через 3–7 ч. Терапевтическое действие достигается в среднем в течение 1 нед после начала приема препарата (от нескольких дней до 2 нед).
Т½ амиодарона длительный, имеет достаточно высокий уровень межиндивидуальной вариабельности (от 20 до 100 дней). В течение первых дней лечения этот препарат накапливается в большинстве тканей организма, особенно в жировой ткани. Выведение начинается через несколько дней, а равновесие между поступлением и выведением достигается в течение нескольких месяцев с индивидуальными колебаниями.
Такие характеристики объясняют необходимость применения повышенной дозы с целью быстрого накопления препарата в тканях организма, что необходимо для достижения терапевтического эффекта.
Часть йода высвобождается из препарата и выявляется в моче в форме йодида; 6 мг йода в сутки соответствует суточной дозе амиодарона 200 мг. Остатки препарата, то есть большая часть йода, выводится с калом после метаболизма в печени.
Незначительное выведение препарата с мочой позволяет назначать его обычные дозы больным с нарушением функции почек.
После отмены лечения выведение из организма продолжается в течение нескольких месяцев. Следует учитывать, что после отмены препарата его действие продолжается от 10 дней до 1 мес.
профилактика рецидива:
- опасной для жизни желудочковой тахикардии: препарат назначают только в условиях стационара под наблюдением;
- документированной симптомной и инвалидизирующей желудочковой тахикардии;
- документированной наджелудочковой тахикардии, если потребность в назначении препарата определена у пациентов с заболеванием, резистентным к другому лечению, или с наличием противопоказаний к другим методам лечения фибрилляции желудочков.
Лечение наджелудочковой тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетания предсердий.
Амиодарон можно применять пациентам с ИБС и/или левожелудочковой дисфункцией сердца (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
назначают взрослым внутрь во время или после еды, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости.
Начальное лечение. Обычный режим дозирования — 3 таблетки в сутки в течение 8–10 дней.
В некоторых случаях для начального лечения используются более высокие дозы (4–5 таблеток в сутки), но всегда — в течение короткого периода времени и с мониторированием ЭКГ.
Поддерживающее лечение. Должна быть определена минимальная эффективная доза, которая может быть различной в зависимости от пациента и варьировать от 0,5 таблетки в сутки (1 таблетка в 2 дня) до 2 таблеток в сутки.
синусовая брадикардия, синоатриальная блокада сердца при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).
Синдром слабости синусного узла при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора (риск остановки синусного узла).
Нарушения AV-проводимости высокой степени при отсутствии эндокардиального кардиостимулятора.
Дисфункция щитовидной железы.
Повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или одному из вспомогательных веществ.
В комбинации с лекарственными средствами, которые могут индуцировать возникновение желудочковой тахикардии по типу пируэт (torsades de pointes):
- антиаритмические средства Iа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические средства III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);
- другие лекарственные средства, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, дифеманил, доласетрон в/в, эритромицин в/в, мизоластин, винкамин в/в, моксифлоксацин, спирамицин в/в, торемифен (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
классифицировались по категориям «система — орган — класс» и по частоте следующим образом: очень часто (>10%), часто (>1%, <10%); нечасто (>0,1%, <1%), редко (>0,01%, <0,1%), очень редко (<0,01%).
Со стороны органа зрения: очень часто — микродепозиты в роговице, почти у всех взрослых лиц, обычно в пределах участка под зрачком, которые не требуют отмены амиодарона. В исключительных случаях они ассоциированы с цветными гало в ослепляющем свете или с затуманиванием зрения. Микродепозиты в роговице представляют собой сложные липидные отложения и всегда полностью обратимы после отмены препарата, очень редко — нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва) с нечеткостью и ухудшением зрения, а также, по результатам осмотра глазного дна, с отеком соска зрительного нерва, который может прогрессировать до более или менее тяжелого снижения остроты зрения. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона на сегодня не установлена. Однако при отсутствии других очевидных причин развития этого побочного явления рекомендуется отменить амиодарон.
Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и средостения: часто сообщалось о случаях интерстициального или диффузного альвеолярного заболевания легких и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией, иногда летальных. Появление одышки при физической нагрузке или сухого кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния здоровья (повышенная утомляемость, уменьшение массы тела и небольшое повышение температуры тела), требует рентгенологического обследования и, при необходимости, отмены препарата, поскольку эти заболевания легких могут приводить к легочному фиброзу.
Ранняя отмена амиодарона вместе с назначением терапии кортикостероидами или без нее приводит к постепенному исчезновению симптомов. Клинические признаки обычно исчезают в течение 3–4 нед, улучшение рентгенологической картины и легочной функции происходит медленнее (в течение нескольких месяцев).
Сообщалось о нескольких случаях развития плеврита, обычно ассоциированного с интерстициальной пневмопатией; очень редко — бронхоспазм, особенно у пациентов с БА.
Острый респираторный дистресс-синдром, в отдельных случаях — с летальным исходом, иногда в ранний послеоперационный период после хирургического вмешательства (подозревалось возможное взаимодействие с высокими дозами кислорода) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным): сообщалось о случаях легочного кровотечения, которые в некоторых случаях могут манифестировать кровохарканьем, дыхательная недостаточность. Эти легочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатией, индуцированной амиодароном.
Со стороны пищеварительного тракта: очень часто — незначительные расстройства пищеварения (тошнота, рвота, дисгевзия), которые обычно возникают в начале лечения препаратом и исчезают после снижения его дозы.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: сообщалось о случаях поражения печени; эти случаи диагностировались по повышению уровня трансаминаз в плазме крови. Сообщалось о следующих побочных явлениях: очень часто — обычно умеренное и изолированное повышение активности трансаминаз (в 1,5–3 раза выше нормы), которое исчезало после отмены препарата или спонтанно; часто — острое поражение печени с повышением уровня трансаминаз в крови и/или желтухой, иногда фатальное, которое требует отмены препарата; очень редко — хроническое поражение печени, цирроз печени, требующие длительного лечения, печеночная недостаточность. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита. Поскольку клинические и лабораторные признаки нечетко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз в крови в 1,5–5 раз выше нормы), показано регулярное мониторирование функции печени.
В случае повышения уровня трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающего после приема препарата в течение более 6 мес, необходимо заподозрить развитие хронического поражения печени. Эти клинические и биологические изменения обычно исчезают после отмены препарата. Сообщалось о нескольких необратимых случаях таких изменений.
Со стороны нервной системы: часто — тремор или иная экстрапирамидная симптоматика. Нарушения сна, в том числе ночные кошмары. Сенсорная, моторная или смешанная периферическая нейропатия; редко — миопатия. Сенсорная, моторная или смешанная периферическая нейропатия и миопатия могут развиться через несколько месяцев лечения, но иногда они возникают через несколько лет. Эти побочные явления, как правило, обратимы после отмены препарата.
Однако выздоровление может быть неполным, очень медленным и отмечаться только через несколько месяцев после прекращения приема препарата, очень редко — мозжечковая атаксия. Доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль. При возникновении единичных случаев головной боли необходимо выполнить обследование для определения ее возможной причины.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — брадикардия, обычно умеренная и дозозависимая; нечасто — нарушение проводимости миокарда (синоатриальная блокада, АV-блокада различной степени), очень редко — выраженная брадикардия и, в исключительных случаях, остановка синусного узла, о которой сообщалось в нескольких случаях (на фоне дисфункции синусного узла у пациентов пожилого возраста), появление или ухудшение проявлений аритмии, которые сопровождаются приступами стенокардии. Пароксизмальная желудочковая тахикардия torsade de pointes. Очень редко — васкулит.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
Со стороны иммунной системы: частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным) — сообщалось о случаях ангионевротического отека, аллергических реакций, включая кожные высыпания.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто — фотосенсибилизация. Рекомендуется избегать воздействия солнечного излучения (и ультрафиолетового излучения в целом) во время лечения; часто — пигментации кожи синюшного или синюшно-серого цвета, которые возникают на фоне длительного приема высоких суточных доз и медленно исчезают после отмены препарата (в течение 10–24 мес); очень редко — эритема на фоне лучевой терапии. Кожные высыпания обычно неспецифичны. Эксфолиативный дерматит, хотя причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом препарата на сегодня четко не установлена. Алопеция.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — эпидидимит, импотенция. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом этого лекарственного средства на данный момент четко не установлена.
Лабораторные показатели: редко — редкие случаи гипонатриемии могут свидетельствовать о развитии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ), особенно если Миоритмил-Дарница принимать одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию; очень редко — поражение почек с умеренным повышением уровня креатинина.
Со стороны эндокринной системы: очень часто — за исключением случаев, когда присутствуют клинические признаки дисфункции щитовидной железы, не связанные с приемом препарата изменения со стороны содержания гормонов щитовидной железы в крови (увеличенный уровень Т4, нормальный или несколько сниженный уровень Т3) не требуют отмены препарата; часто — гипотиреоидизм обусловливает типичные симптомы: увеличение массы тела, непереносимость холода, апатия, сонливость. Значительное повышение уровня ТТГ подтверждает этот диагноз. Эутиреоидизм обычно достигается в течение 1–3 мес после прекращения приема препарата. Отмена препарата не обязательна: в случае, когда применение амиодарона имеет обоснованные показания, лечение этим препаратом может продолжаться в сочетании с заместительной гормональной терапией гормонами щитовидной железы с использованием левотироксина. Дозы левотироксина могут быть откорректированы в зависимости от уровней ТТГ. Гипертиреоидизм установить труднее: симптоматика менее выражена (небольшое беспричинное уменьшение массы тела, недостаточная эффективность антиангинальных и/или противоаритмических лекарственных средств); у пациентов пожилого возраста отмечают симптомы со стороны психики, даже тиреотоксикоз.
Значительное снижение уровня высокочувствительного ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае необходимо обязательно отменить амиодарон, чего, как правило, достаточно для наступления клинической нормализации в течение 3–4 нед. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть фатальными, необходимо безотлагательно начать надлежащую терапию.
В случае, когда причиной проблем является тиреотоксикоз (как непосредственно, так и через его влияние на уязвимое равновесие миокарда), вариабельность эффективности синтетических антитиреоидных препаратов обусловливает необходимость рекомендовать прием кортикостероидов в высоких дозах (1 мг/кг массы тела) в течение довольно длительного периода (3 мес).
Сообщалось о случаях гипертиреоидизма в течение периода продолжительностью до нескольких месяцев после отмены амиодарона.
Другие эндокринные расстройства. Очень редки случаи синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно если препарат применяют одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию (см. Результаты исследований).
лечение амиодароном должен проводить и контролировать врач, у которого есть соответствующие знания и опыт в лечении нарушений сердечного ритма.
Частота и тяжесть нежелательных эффектов зависят от дозы, поэтому следует применять минимальную эффективную поддерживающую дозу.
Эффекты со стороны сердца. До начала применения препарата необходимо провести ЭКГ. У пациентов пожилого возраста на фоне приема препарата может усиливаться замедление ЧСС. Амиодарон индуцирует изменения ЭКГ. Эти изменения включают удлинение интервала Q–T вследствие удлиненной реполяризации с возможным появлением зубца U. Это является признаком терапевтического действия препарата, а не его токсичности.
Если наблюдается синоатриальная блокада или АV-блокада II или III степени, или бифасциальная блокада пучка Гиса, лечение необходимо прекратить.
Возникновение на фоне лечения АV-блокады II или III степени, синоатриальной или бифасцикулярной блокады требует отмены препарата. Развитие АV-блокады I степени требует интенсификации наблюдения за состоянием пациента.
Сообщалось о случаях появления новой аритмии или ухудшения уже существующей и леченной аритмии (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Аритмогенный эффект амиодарона слабый или даже ниже такового большинства антиаритмических средств и обычно проявляется на фоне применения некоторых комбинаций лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) или при наличии нарушений электролитного равновесия.
Нарушения со стороны щитовидной железы. Это лекарственное средство содержит йод, в связи с чем влияет на результаты некоторых показателей функции щитовидной железы (связывание радиоактивного йода, белоксвязанного йода). Но определение показателей функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) при этом может выполняться.
Амиодарон может обусловливать нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе. Количественное определение содержания ТТГ рекомендуется у всех пациентов до начала применения препарата, а затем регулярно во время лечения и в течение нескольких месяцев после отмены препарата, а также в случае клинического подозрения на дисфункцию щитовидной железы (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны легких. Появление одышки или сухого кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния, должно рассматриваться как возможный признак легочной токсичности препарата, например, развития интерстициальной пневмопатии, и требует рентгенологического обследования пациента (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны печени. Регулярное мониторирование функции печени рекомендуется в начале приема препарата, далее периодически во время лечения амиодароном (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Необходимо снизить дозу амиодарона или отменить этот препарат, если уровни трансаминаз возрастают более чем в 3 раза по сравнению с нормальными значениями этих показателей.
При применении амиодарона могут развиваться острые нарушения функции печени (включая тяжелую гепатоцеллюлярную недостаточность или печеночную недостаточность, иногда летальную) и хронические нарушения функции печени.
Нейромышечные нарушения. Амиодарон может обусловливать сенсорную, моторную или смешанную периферическую нейропатии и миопатии (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны органа зрения. При возникновении нечеткости зрения или снижения остроты зрения необходимо немедленно выполнить полное офтальмологическое обследование, в том числе фундоскопию. Развитие нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленных амиодароном, требует отмены препарата, поскольку продолжение лечения может привести к прогрессированию нарушений вплоть до слепоты (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения, связанные со взаимодействиями с другими лекарственными средствами. Комбинации (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ) с такими препаратами, как блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, которая требует мер предосторожности при применении), верапамил и дилтиазем, должны рассматриваться только для профилактики опасных для жизни желудочковых аритмий. Использование амиодарона не рекомендуется в сочетании с циклоспорином, дилтиаземом (для инъекций) и верапамилом (для инъекций), некоторыми противопаразитарными средствами (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторыми нейролептиками (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол) и метадоном (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нарушения, связанные со вспомогательными веществами. Это лекарственное средство содержит лактозу. В связи с этим препарат не рекомендуется к применению у пациентов с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы саамов или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы (редкие наследственные заболевания).
Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия: важно учитывать ситуации, которые могут быть ассоциированы с гипокалиемией, что может способствовать проявлению проаритмических эффектов препарата. Гипокалиемию необходимо устранить до начала применения амиодарона. Необходимо проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
Безопасность и эффективность амиодарона у детей не оценивали в контролируемых клинических исследованиях.
Из-за возможного увеличения порога дефибрилляции и/или стимуляции имплантированными сердечными дефибрилляторами или искусственными водителями ритма необходимо проверять этот порог до лечения амиодароном и несколько раз после начала его применения, а также каждый раз при коррекции дозы.
Влияние на кожу и подкожную клетчатку. Во время лечения лекарственным средством пациентам рекомендовано избегать солнечного излучения или принимать защитные меры во избежание ультрафиолетового облучения.
Анестезия. Анестезиолог должен быть предупрежден перед операцией о том, что пациент принимает амиодарон. Длительное лечение амиодароном может усиливать гемодинамический риск, ассоциированный с общей и местной анестезией, что будет выражаться через побочные эффекты. К таким побочным эффектам относятся, в частности, брадикардия, артериальная гипотензия, уменьшение сердечного выброса и нарушение сердечной проводимости. Кроме того, у пациентов, получавших амиодарон в ранний послеоперационный период, отмечали несколько случаев острого респираторного дистресс-синдрома. В связи с этим рекомендуется осуществлять тщательное наблюдение таких пациентов во время искусственной вентиляции легких (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Применение этого лекарственного средства в период беременности противопоказано, начиная со II триместра.
Кормление грудью. Амиодарон и его метаболиты вместе с йодом экскретируются в грудное молоко в концентрациях выше, чем их концентрации в плазме крови матери. Из-за риска развития гипотиреоза у новорожденного кормление грудью противопоказано при лечении амиодароном.
Дети. Безопасность и эффективность применения амиодарона у детей на сегодня не оценивали, поэтому назначение этого препарата детям не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций из-за возможного развития побочных реакций со стороны органа зрения и нервной системы.
антиаритмические препараты. Многие противоаритмические препараты угнетают сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.
Одновременное применение антиаритмических средств, относящихся к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, но чаще всего лечение такой комбинацией является очень деликатным процессом, который требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторирования. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (таких как амиодарон, дизопирамид, хинидин-соединения, соталол и др.), противопоказано.
Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендуется, кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение повышает риск кардиальных побочных эффектов.
Одновременное применение с лекарственными средствами, которые оказывают отрицательное инотропное действие, способствуют замедлению сердечного ритма и/или замедляют АV-проводимость, является деликатным процессом, который требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторирования.
Лекарственные средства, которые могут индуцировать развитие torsades de pointes. Эта серьезная аритмия может быть индуцирована некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, относятся ли они к противоаритмическим препаратам. Благоприятными факторами являются гипокалиемия (см. Препараты, снижающие содержание калия), брадикардия (см. Препараты, замедляющие сердечный ритм) или врожденное или приобретенное ранее существующее удлинение интервала Q–T.
К лекарственным средствам, которые могут обусловливать развитие torsades de pointes, в частности, относятся антиаритмические препараты Iа и III классов и некоторые нейролептики. Для эритромицина, спирамицина и винкамицина это взаимодействие реализуется только при использовании их лекарственных форм, которые вводятся в/в.
Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых является препаратом, способствующим возникновению torsades de pointes, обычно противопоказано.
Однако метадон и некоторые подгруппы препаратов являются исключением из этого правила:
- противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин), только не рекомендуются к применению вместе с другими средствами, способствующими возникновению torsades de pointes;
- нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes, также не рекомендуются к применению вместе с другими средствами, способствующими возникновению torsades de pointes, но такая комбинация не противопоказана.
Препараты, замедляющие сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут обусловливать брадикардию. Это, в частности, касается противоаритмических препаратов Iа класса, блокаторов β-адренорецепторов, некоторых антиаритмических препаратов III класса, некоторых блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, пилокарпина и антихолинэстеразных препаратов.
Противопоказанные комбинации (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ)
Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона; см. Нерекомендованные комбинации):
- антиаритмические средства Iа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);
- другие лекарственные средства, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, дифеманил, доласетрон в/в, эритромицин в/в, мизоластин, винкамицин в/в, моксифлоксацин, спирамицин в/в, торемифен.
Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Нерекомендованные комбинации (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ)
Циклоспорин. Повышение плазменных концентраций циклоспорина из-за ухудшения его метаболизма в печени, с риском проявления нефротоксических эффектов.
Количественное определение плазменных концентраций циклоспорина, мониторинг функции почек и коррекции дозы циклоспорина на фоне лечения амиодароном.
Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и АV-блокады. Если применения этой комбинации нельзя избежать, очень важно осуществлять тщательный клинический контроль и непрерывное мониторирование ЭКГ.
Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и АV-блокады. Если применения этой комбинации нельзя избежать, очень важно осуществлять тщательный клинический контроль и непрерывное мониторирование ЭКГ.
Противопаразитарные препараты, которые могут индуцировать torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамидин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Если возможно, следует отменить 1 или 2 препарата. Если применения этой комбинации нельзя избежать, очень важно выполнить предварительную оценку интервала Q–T и мониторирование ЭКГ.
Нейролептики, которые могут индуцировать torsades de pointes (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Метадон. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.
Комбинации, которые требуют предупредительных мер при применении
Пероральные антикоагулянты. Усиление антикоагулянтного эффекта и повышение риска геморрагических осложнений. Более частый контроль МНО. Возможна коррекция дозы перорального антикоагулянта на фоне лечения амиодароном и в течение 8 дней после отмены препарата.
Блокаторы β-адренорецепторов, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, которая требует мер предосторожности при применении). Нарушения автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клиническое мониторирование.
Блокаторы β-адренорецепторов, применяемые для лечения сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушения автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерного замедления сердечного ритма. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Клиническое и регулярное ЭКГ-мониторирование.
Дабигатран. Повышение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Клиническое мониторирование и коррекция дозы дабигатрана при необходимости, но не выше 150 мг/сут.
Препараты наперстянки. Угнетение автоматизма (чрезмерное замедление сердечного ритма) и нарушение АV-проводимости.
При использовании дигоксина отмечают повышение уровня дигоксина в крови из-за снижения клиренса. ЭКГ и клиническое мониторирование, количественное определение уровня дигоксина в крови и, при необходимости, коррекция дозы дигоксина.
Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или АV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клиническое мониторирование.
Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. ЭКГ и клиническое мониторирование на фоне одновременного применения этих препаратов.
Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и АV-блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. ЭКГ и клиническое мониторирование.
Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). ЭКГ и клиническое мониторирование.
Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, которые снижают содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные, амфотерицин В (при в/в введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид. Повышение риска желудочковой аритмии, особенно torsades de pointes (гипокалиемия является благоприятным фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и осуществлять мониторирование ЭКГ, содержания электролитов, клиническое мониторирование.
Лидокаин. Риск повышения плазменных концентраций лидокаина с возможными неврологическими и кардиальными побочными эффектами, в связи с угнетением амиодароном метаболизма препарата в печени. Клиническое и ЭКГ-мониторирование, а также, при необходимости, количественное определение плазменных концентраций лидокаина. При необходимости — коррекция дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.
Орлистат. Риск снижения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Клиническое мониторирование и, при необходимости, мониторирование ЭКГ.
Фенитоин (путем экстраполяции — фосфенитоин). Повышение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно нейрологическими признаками (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Клиническое мониторирование, количественное определение плазменных концентраций фенитоина, возможна коррекция дозы.
Симвастатин. Повышение риска возникновения побочных эффектов, зависящих от концентрации, таких как рабдомиолиз (угнетение метаболизма симвастатина в печени). Учитывая этот тип взаимодействия, не следует превышать дозу симвастатина 20 мг/сут или использовать другой статин.
Такролимус. Повышение концентраций такролимуса в крови из-за угнетения его метаболизма амиодароном. Количественное определение концентрации такролимуса в крови, мониторинг функции почек и коррекция дозы такролимуса на фоне одновременного применения амиодарона и при его отмене.
Флекаинид. Амиодарон повышает концентрацию флекаинида в плазме крови вследствие ингибирования цитохрома CYP 2D6. Поэтому дозу флекаинида необходимо корректировать.
Лекарственные средства, которые метаболизируются цитохромом Р450 3А4 (фентанил, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, статины, в том числе аторвастатин, ловастатин). Назначение их с амиодароном, который является ингибитором этого фермента, повышает концентрацию этих препаратов в плазме крови, и, как следствие, возможно усиление их токсичности.
Циклоспорин: комбинация с амиодароном может привести к повышению уровня циклоспорина в плазме крови. Необходимо проводить коррекцию дозы.
Фентанил: комбинация с амиодароном может усиливать фармакологическое действие фентанила и повышать риск его токсичности.
Статины: при одновременном прменении амиодарона и статинов, которые метаболизируются с помощью CYP 3A4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск развития мышечной токсичности. При одновременном применении с амиодароном рекомендуется использовать статины, которые не метаболизируются с помощью CYP 3A4.
Другие лекарственные средства, которые метаболизируются с помощью CYP 3A4: лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин. Во время лечения амиодароном рекомендуется избегать использования ингибиторов CYP 3A4 (например грейпфрутового сока и некоторых лекарственных средств).
Препараты, замедляющие сердечный ритм. Повышение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes. Клиническое и ЭКГ мониторирование.
Субстраты CYP 2C9: амиодарон повышает концентрацию веществ, которые являются субстратами CYP 2C9, таких как варфарин или фенитоин, за счет угнетения ферментов цитохрома P450 2C9.
Комбинации, которые требуют особого внимания
Пилокарпин. Риск избыточного замедления сердечного ритма (аддитивные эффекты препаратов, замедляющие сердечный ритм).
случаи передозировки амиодарона недостаточно документированы. Сообщалось о нескольких случаях возникновения синусовой брадикардии, желудочковой аритмии, особенно torsades de pointes, и поражения печени.
Лечение должно быть симптоматическим. Учитывая фармакокинетический профиль этого препарата, рекомендуется мониторирование состояния пациента, особенно сердечной функции, в течение достаточно длительного периода. Амиодарон и его метаболиты не выводятся с помощью диализа.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
