Состав
действующее вещество: methotrexate;
1 таблетка содержит 2,5 мг или 5 мг или 10 мг метотрексата;
вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, крахмал кукурузный целлюлоза микрокристаллическая кремния диоксид коллоидный магния стеарат.
Лекарственная форма
Таблетки.
Основные физико-химические свойства.
Метотрексат «Эбеве» 2,5 мг: круглые плоские таблетки со скошенными краями, светло-желтого цвета, допускается наличие вкраплений от желтого до оранжевого цвета или беловатых вкраплений;
Метотрексат «Эбеве» 5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки светло-желтого цвета с насечкой для деления с одной стороны, допускается наличие вкраплений от желтого до оранжевого цвета или беловатых вкраплений;
Метотрексат «Эбеве» 10 мг капсулоподобные двояковыпуклые таблетки светло-желтого цвета с насечкой для деления с одной стороны, допускается наличие вкраплений от желтого до оранжевого цвета или беловатых вкраплений.
Фармакологическая группа
Антинеопластичес средства. Антиметаболиты. Структурные аналоги фолиевой кислоты.
Код АТХ L01B A01.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Метотрексат - производное фолиевой кислоты, относится к цитотоксическим средствам класса антиметаболитов. Он действует при S-фазы клеточного цикла и конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу, предотвращая таким образом восстановлению дигидрофолат к тетрагидрофолата, что необходимо для синтеза ДНК и репликации клеток. Активно пролиферирующие ткани, такие как злокачественные образования, костный мозг, фетальные клетки, слизистая оболочка ротовой полости и кишечнике, клетки мочевого пузыря, обычно более чувствительны к метотрексата. Поскольку пролиферация злокачественных тканей быстрее нормальной, метотрексат может нарушать их развитие, не нанося необратимого вреда здоровым тканям.
Механизм действия метотрексата при заболевании ревматоидный артрит неизвестный, возможно, он влияет на иммунные функции. Необходимо дальнейшее изучение действия метотрексата на иммунную систему в связи с ревматоидным иммунопатогенеза.
При псориазе скорость репликации эпителиальных клеток в коже значительно выше нормы. Эта разница в скорости пролиферации является основанием для применения метотрексата для контроля псориатического процесса.
Фармакокинетика.
При пероральном применении метотрексат «Эбеве» быстро абсорбируется. После приема дозы 2 '2,5 мг максимальная концентрация метотрексата в сыворотке крови достигается через 0,83 часа и составляет в среднем 170 нг / мл.
Около 50% метотрексата связывается с белками плазмы крови. После распределения метотрексат накапливается преимущественно в печени, почках и селезенке в виде полиглутаматив, которые могут содержаться в течение недель и месяцев. При применении в низких дозах в СМЖ проникает минимальное количество метотрексата. Терминальный период полувыведения метотрексата варьирует от 3 до 17 часов и в среднем составляет 6-7 часов. У пациентов с третьей камерой распределения (гидроторакс, асцит) период полувыведения метотрексата может быть до 4 раз больше.
Примерно 10% от принятой дозы метаболизируется в печени. Главным метаболитом метотрексата является 7-гидроксиметотрексат.
Метотрексат выводится преимущественно в неизмененном виде почками (путем фильтрации в клубочках и активной секреции в проксимальных канальцах).
Примерно 5-20% метотрексата и 1-5% 7-гидроксиметотрексат выводится с желчью. Имеется выраженная энтерогепатическая рециркуляция метотрексата.
У пациентов с нарушениями функции почек выведение метотрексата происходит значительно медленнее. Неизвестно, влияют нарушения функции печени на выведение метотрексата.
Показания
Противовоспалительные терапия. Ревматоидный артрит в активной форме у взрослых пациентов, которым показано лечение болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами (ХМПРП).
Лечение псориаза. Тяжелые и распространенные формы псориаза вульгарного, особенно бляшечного типа, у взрослых пациентов при неэффективности традиционной терапии, например, фотолечение, PUVA-терапии и применение ретиноидов.
Как цитостатическая препарат. Поддерживающая терапия острого лимфолейкоза.
Противопоказания
- Гиперчувствительность к метотрексата или другим компонентам препарата.
- Значительные нарушения функции печени (уровень билирубина> 85,5 мкмоль / л).
- Злоупотребление алкоголем.
- Нарушение функции почек (клиренс креатинина
- Имеющиеся нарушения со стороны системы кроветворения (в частности гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или выраженная анемия).
- Иммунодефицит.
- Тяжелые, острые или хронические инфекции (например, туберкулез или ВИЧ).
- Язвы ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.
- Период беременности и кормления грудью.
- Вакцинация живыми вакцинами в период лечения метотрексатом.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействий
Алкоголь, гепатотоксичные и гематотоксических препараты
Риск гепатотоксического действия метотрексата возрастает при регулярном употреблении алкоголя или сопутствующего приема других гепатотоксических препаратов. Следует избегать употребления алкоголя во время лечения метотрексатом. При лечении метотрексатом пациентов, принимающих другие гепато- и гематотоксических препараты (например лефлуномид, метамизол), необходима особая осторожность. Комбинированное лечение метотрексатом и ретиноидами, например ацитретин или Этретинат, увеличивает риск развития гепатотоксичности.
При комбинированной терапии метотрексатом и лефлуномидом частота развития панцитопенией и гепатотоксических эффектов увеличивается.
Пероральные антибиотики
Антибиотики для перорального применения (в частности тетрациклин, хлорамфеникол и антибиотики широкого спектра действия, не абсорбируются) могут влиять на энтерогепатическую циркуляцию вследствие ингибирования микрофлоры кишечника или угнетение бактериального метаболизма.
Антибиотики
Такие антибиотики как пенициллины, гликопептиды, сульфаниламиды, ципрофлоксацин и Цефалотин в редких случаях могут снижать почечный клиренс метотрексата, вследствие чего может повышаться его концентрация в сыворотке крови и усиливаться токсическое действие на систему кроветворения и пищеварительный тракт.
Пробенецид, слабые органические кислоты, пиразолы и нестероидные противовоспалительные препараты
Пробенецид, слабые органические кислоты (например, петлевые диуретики) и пиразолы (фенилбутазон) могут замедлять выведение метотрексата, вследствие чего может расти его концентрация в сыворотке крови и усиливаться гематологическая токсичность. Риск токсических эффектов также возрастает при комбинированного применения метотрексата в низких дозах и нестероидных противовоспалительных препаратов или салицилатов. С осторожностью следует относиться к приему НПВП и метотрексата в течение 24 часов после приема препарата, когда уровень метотрексата в плазме крови может повыситься и привести к повышению токсичности препарата.
Исследования на животных показали, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе салициловая кислота, вызывают снижение канальцевой секреции метотрексата и соответственно усиливают его токсические эффекты. Однако во время клинических исследований, в которых НПВП и салициловую кислоту применяли как препараты сопутствующей терапии для лечения пациентов с ревматоидным артритом, не отмечено увеличения частоты побочных реакций. Упомянутые препараты разрешается продолжать применять в составе комплексной терапии ревматоидного артрита одновременно с метотрексатом, но только под тщательным контролем.
Осторожность нужна при одновременном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и метотрексата, поскольку при одновременном применении метотрексата (в высоких дозах) и НПВП сообщалось о серьезных побочных явлениях, таких как внезапное тяжелое угнетение костного мозга, апластическая анемия и желудочно-кишечное токсичность, и даже отдельные летальные случаи.
Препараты, действующие неблагоприятно на костный мозг
При одновременном применении препаратов, которые могут вызвать побочные эффекты на костный мозг (например, сульфонамид, триметоприм / сульфаметоксазол, хлорамфеникол, пириметамин), следует учитывать возможность развития более выраженных гематологических нарушений.
Препараты, вызывающие дефицит фолатов
При одновременном применении препаратов, вызывающих дефицит фолатов (например, сульфаниламидами, триметопримом / сульфаметоксазол), токсическое действие метотрексата может усиливаться. Особая осторожность также необходима при лечении пациентов с имеющимся дефицитом фолиевой кислоты в организме. С другой стороны, сопутствующий прием препаратов, содержащих фолиевую кислоту или витамины, может нарушить действие метотрексата.
Другие противовоспалительные препараты
При комбинированном применении с другими противоревматическими препаратами (например, солями золота, пенициламином, гидроксихлорохином, сульфасалазином, азатиоприном, циклоспорином) токсическое действие метотрексата обычно не усиливается.
Сульфасалазин
Хотя при комбинированном применении с сульфасалазином действие метотрексата может потенцироваться вследствие угнетения синтеза фолиевой кислоты сульфасалазином (в результате чего может расти частота побочных эффектов), однако во время нескольких клинических исследований такие эффекты наблюдались лишь в единичных случаях.
Ингибиторы протонного насоса
При одновременном применении метотрексата и ингибиторов протонного насоса (например, омепразол или пантопразол) возможно их взаимодействие. Омепразол может снижать почечный клиренс метотрексата, а пантопразол может ингибировать почечной элиминации метаболита 7-гидроксиметотрексат, что в одном случае сопровождалось развитием миалгии и тремора.
Необходимо принимать во внимание фармакокинетическое взаимодействие между метотрексатом и флуклоксацилином (при этом снижается площадь под фармакокинетической кривой для метотрексата), антиконвульсантами (снижается концентрация метотрексата в крови) и 5-фторурацилом (период полувыведения 5-фторурацила). После применения метотрексата вместе с оксациллином и омепразолом в отдельных случаях наблюдалось значительное повышение концентрации метотрексата в сыворотке крови. Сообщалось о взаимодействии между лефлуномидом и метотрексатом (с развитием цирроза печени, мышечно-скелетных инфекций и снижением количества тромбоцитов). Необходимо с осторожностью применять метотрексат в комбинации с иммуномодуляторами при проведении ортопедических операций, когда уязвимость к инфицированию увеличивается. Одновременное применение меркаптопурину и метотрексата может повысить биодоступность меркаптопурину, вероятно, за счет замедления метаболизма меркаптопурину.
Одновременное применение метотрексата и теофиллина может уменьшить клиренс теофиллина. Следует обеспечить регулярное определение уровня теофиллина в плазме крови.
Салицилаты, фенилбутазон, фенитоин, барбитураты, транквилизаторы, пероральные контрацептивы, тетрациклин, производные амидопирина, сульфамиды и ПАБК замещают метотрексат в процессе связывания с альбумином, вследствие чего повышается его биодоступность (опосредованное увеличение дозы).
Средства для анестезии на основе окиси азота могут усиливать влияние метотрексата на метаболическое превращение фолиевой кислоты, следствием чего является не прогнозируемое угнетение функций костного мозга высокой степени тяжести и стоматит. Для снижения интенсивности таких явлений необходимо введение фолината кальция.
Копестирамин может усиливать внепочечным выведение метотрексата за счет вмешательства в процесс печеночной циркуляции. При проведении лучевой терапии в период получения пациентом метотрексата возможно увеличение риска некроза мягких тканей и костей.
В случае одновременного применения с другими цитостатиками клиренс метотрексата может снижаться.
Витаминные комплексы и препараты железа для перорального применения, содержащих фолиевую кислоту, могут изменять реакцию организма на терапию метотрексатом.
Учитывая возможное влияние на иммунную систему метотрексат может изменять реакцию на вакцинацию и результаты исследований (иммунологические процедуры для определения иммунной реакции). Во время терапии метотрексатом не следует проводить сопутствующую вакцинацию живыми вакцинами.
Напитки, содержащие кофеин и теофиллин
Следует избежать чрезмерного употребления напитков, содержащих кофеин или теофиллин (кофе, холодные кофеин-содержащие напитки, черный чай) при лечении метотрексатом, поскольку это может уменьшить эффективность метотрексата через взаимодействие метотрексата и метиксантину аденозиновых рецепторов.
Цитарабин
Случаи тяжелых невротических расстройств от головной боли до паралича, комы и инсультоподибним эпизодов наблюдались преимущественно у детей и подростков на фоне лечения метотрексатом в комбинации с цитарабином.
Во время совместного применения с метотрексатом L-аспарагиназа блокирует действие последнего.
В отдельных случаях кортикостероиды приводили к генерализованного опоясывающего лишая у пациентов с опоясывающим лишаем или постгерпетической невралгией и при одновременном приеме метотрексата.
Одновременное применение меркаптопурину и метотрексата может повысить концентрацию меркаптопурину в плазме крови, вероятно, за счет замедления метаболизма меркаптопурину.
Таким образом, одновременное применение может потребовать корректировки дозы.
Пириметамин или ко-тримоксазол, применяемых в комбинации с метотрексатом, могут вызывать панцитопению, вероятно, за счет дополнительного угнетения редуктазы дигидрофолиевой кислоты в результате воздействия этих веществ и метотрексата (о взаимодействии между сульфаниламидами и метотрексатом см. Выше).
Пациенты, которые одновременно принимают ретиноиды, например этретинат, и метотрексат должны находиться под тщательным наблюдением с целью своевременного выявления признаков возможного повышенного уровня печеночной токсичности.
Ципрофлоксацин
Снижает канальцевую секрецию; следует быть осторожным при применении этого лекарственного средства вместе с метотрексатом.
Особенности применения
Лечение метотрексатом должно осуществляться под наблюдением квалифицированных врачей-онкологов, дерматологов или ревматологов, которые имеют опыт применения химиотерапевтических средств.
Метотрексат следует принимать раз в неделю. В рецепте следует указать день приема.
Во время терапии метотрексатом необходимо тщательное наблюдение за пациентами с целью своевременного выявления признаков возможного токсического действия и побочных эффектов. Учитывая риск тяжелых или даже летальных токсических реакций, пациентов нужно детально проинформировать о возможных осложнений и рекомендованных мер. Однако прием доз, превышающих 20 мг / неделю, может сопровождаться значительным повышением токсичности, особенно угнетением костного мозга.
Сообщалось, что метотрексат может негативно влиять на репродуктивную функцию, вызывать олигоспермию, нарушения менструального цикла и аменорея во время терапии и в течение непродолжительного периода после ее прекращения. Кроме этого, метотрексат вызывает эмбриотоксичность, выкидыши и внутриутробные патологии. Соответственно, врач должен предупредить пациентов репродуктивного возраста обо всех возможных рисках, связанных с приемом препарата.
Рекомендуемые исследования и меры
Перед началом лечения метотрексатом или при продолжении терапии после перерыва необходимо проводить анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов, билирубина, альбумина сыворотки крови и показателей функции почек, а также рентгенографическое обследование органов грудной клетки. При наличии клинических показаний следует назначить исследование с целью исключения туберкулеза и гепатита.
Во время терапии (в течение первых 6 месяцев - по крайней мере 1 раз в месяц, в дальнейшем - по крайней мере 1 раз в 3 месяца) проводить следующие исследования:
Обследование ротовой полости и горла для выявления изменений слизистых оболочек.
Анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов . Даже при применении в обычных терапевтических дозах метотрексат может внезапно вызвать угнетение кроветворения. В случае значительного снижения количества лейкоцитов или тромбоцитов лечение метотрексатом следует немедленно прекратить и назначить симптоматическую поддерживающую терапию. Пациентов следует проинструктировать о необходимости немедленно сообщать врачу о любых признаках и симптомах, свидетельствующих о развитии инфекции. При одновременном применении гематотоксических препаратами (например, лефлуномидом) необходимо тщательно следить за количеством лейкоцитов и тромбоцитов в крови.
Исследование функции печени . Особое внимание необходимо уделять выявлению признаков повреждения печени. Лечение метотрексатом не следует начинать или необходимо приостанавливать в случае каких-либо отклонений результатов функциональных печеночных тестов или биопсии печени.
Обычно показатели нормализуются в течение двух недель, после чего лечение по решению врача может быть продлен.
Функциональные печеночные пробы . Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы установить, можно ли с помощью печеночных проб из серии биохимических анализов крови или путем определения уровня пропептида коллагена III типа выявить гепатотоксичность с достаточной точностью. Такой анализ позволит дифференцировать пациентов без факторов риска и больных с факторами риска, в частности таких, которые злоупотребляли алкоголем до начала лечения; в которых отмечается стойкое повышение уровня печеночных ферментов имеющие заболевания печени в анамнезе или семейный анамнез наследственных заболеваний печени больные сахарным диабетом, ожирением; которые имели ранее контакт с гепатотоксичными препаратами или химическими веществами, проходили длительное лечение метотрексатом или получили его в суммарной дозе 1,5 г или более.
Контроль печеночных ферментов в сыворотке крови.
Сообщалось о транзиторное повышение уровня трансаминаз (до 2-3 раз более верхнюю границу нормы) у некоторых пациентов. В случае устойчивого повышения активности печеночных ферментов необходимо снижать дозы или прекращать лечение метотрексатом.
Поскольку метотрексат оказывает токсическое действие на печень, в период лечения не следует без крайней необходимости назначать другие гепатотоксические препараты. Также необходимо избегать или значительно ограничить потребление алкоголя. Особенно тщательно нужно контролировать уровень печеночных ферментов у пациентов, получающих сопутствующую терапию другими гепатотоксичными и гематотоксических препаратами (в частности лефлуномидом).
Биопсия печени. Достаточных доказательств в поддержку проведения биопсии печени с целью контроля гепатотоксичности у пациентов с ревматологическими заболеваниями нет. В случае более длительного лечения тяжелых форм псориаза с помощью метотрексата, в связи с возможностью развития гепатотоксичности следует проводить биопсию печени. Следует различать пациентов с нормальным и повышенным риском гепатотоксичности.
Если результат биопсии печени свидетельствует только о незначительных изменениях (I, II, IIIa по шкале Роуника), терапию метотрексатом можно продолжать при тщательном мониторинге состояния пациентов. Если у пациентов наблюдаются завышенные показатели печеночных проб, которые делают невозможным биопсию печени или в которых данные биопсии печени подтверждают умеренные или тяжелые изменения (IIIb или IV по шкале Роуника, таким пациентам прием метотрексата следует прекратить.
Пациенты без факторов риска. Согласно современным медицинским знаниям, в проведении биопсии печени нет необходимости до достижения накопленной дозы 1,0-1,5 г.
Пациенты, имеющие факторы риска. Факторы риска в первую очередь включают: злоупотребление алкоголем в анамнезе устойчивое увеличение количества ферментов печени анамнестическая гепатопатия, включающий хронический гепатит B или C; наследственная гепатопатия в семейном анамнезе и во вторую очередь (с возможной ниже значимости): сахарный диабет ожирение; лечение гепатотоксичными препаратами или химиопрепаратами. Таким пациентам рекомендуется проведение биопсии печени во время или сразу после начала лечения метотрексатом. Поскольку незначительный процент пациентов прекращает лечение по разным причинам в течение 2-4 месяцев, первая биопсия может быть проведена после первой фазы. Биопсию следует проводить, когда это предусмотрено длительное лечение. Повторные биопсии печени рекомендуются после достижения накопленной дозы 1,0-1,5 г.
В проведении биопсии печени нет необходимости в следующих случаях: пациенты пожилого возраста; пациенты с острыми заболеваниями пациенты, которым противопоказано проведение биопсии печени (например, нарушение сердечной деятельности, изменения параметров коагуляции крови) пациенты с небольшой продолжительностью жизни.
Может возникнуть необходимость в регулярном проведении обследований: в начале лечения; при повышении дозы при высоком риске повышения уровня метотрексата в крови (например, обезвоживание, нарушение функции печени, дополнительная или повышенная доза препаратов, которые вводятся попутно, как нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС)).
Функциональные почечные пробы и исследования мочи . Поскольку метотрексат выводится преимущественно с мочой, у пациентов с нарушениями функции почек возможно повышение концентрации метотрексата в крови, следствием чего могут быть тяжелые побочные реакции. Необходимо тщательно контролировать состояние пациентов, у которых возможны нарушения функции почек (например, больных пожилого возраста). Это особенно важно в случае сопутствующей терапии препаратами, снижающими выведение метотрексата, оказывают неблагоприятное воздействие на почки (в частности НПВП) или на систему кроветворения. Дегидратация также может усиливать токсическое действие метотрексата. Рекомендовано провести процедуры ощелачивания мочи и увеличение диуреза.
Исследование дыхательной системы . Возможно развитие острого или хронического интерстициального пневмонита, часто сопровождается эозинофилией в крови, также сообщалось о летальных случаях. К типичным симптомам, наличие которых необходимо проверять при каждом контрольном визите, принадлежат одышка, кашель (особенно сухой, непродуктивный кашель) и повышение температуры тела. Пациенты должны быть уведомлены о риске развития пневмонита и предупреждены о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении у них устойчивого кашля или одышки. Для пациентов с симптомами поражения легких применения метотрексата следует прекратить и провести тщательное обследование (в том числе флюорографическое исследование) с целью извлечения возможности инфекции. При подозрении на наличие заболевания легких, вызванное метотрексатом, следует начать лечение кортикостероидами без восстановления терапии метотрексатом. Легочные симптомы требуют проведения быстрой диагностики и прекращения лечения метотрексатом. Пневмонит может возникнуть на фоне любых доз.
Потенциально летальные оппортунистические инфекции, в том числе пневмония Pneumocystis-carinii , могут возникать на фоне лечения метотрексатом. При наличии у пациента симптомов нарушений легочных функций следует принимать во внимание возможность наличия пневмонии Pneumocystis-carinii.
Поскольку метотрексат влияет на иммунную систему , он может изменять реакцию на вакцинацию и влиять на результаты иммунологических тестов. Особая осторожность необходима при лечении пациентов с неактивными хроническими инфекциями (такими как опоясывающий лишай, туберкулез, гепатит В или С) из-за их возможную активацию. В период лечения метотрексатом не следует проводить вакцинацию живыми вакцинами.
У пациентов, которые получают метотрексат в низких дозах, может развиваться злокачественная лимфома; в таких случаях лечение метотрексатом следует прекратить. При отсутствии спонтанной регрессии лимфомы необходимо начать терапию цитотоксическими лекарственными средствами.
До начала лечения метотрексатом следует устранить гидроторакс и асцит.
Диарея и язвенный стоматит могут быть признаками токсического действия и требуют прекращения лечения из-за риска развития геморрагического энтерита и летальных случаев вследствие перфорации кишечника.
Витаминные препараты и другие продукты, содержащие фолиевую кислоту, фолиновую кислоту или их производные, могут снижать эффективность метотрексата.
Применение детям в возрасте до 3 лет не рекомендуется из-за отсутствия достаточных данных об эффективности и безопасности применения препарата этой категории пациентов.
При лечении метотрексатом возможно возобновление дерматита, индуцированного облучением, и солнечных ожогов (ремиссия побочных эффектов). Во время УФ-облучения с одновременным применением метотрексата могут обостряться проявления псориаза.
После терапии лекарственными средствами, усиливающими миелотоксическое действие, а также после облучения, в т.ч костного мозга снижается резерв костного мозга. На фоне терапии метотрексатом это может привести к повышенной чувствительности костного мозга, и угнетение гематопоэтической функции костного мозга. При проведении длительной терапии с применением метотрексата необходимо проведение биопсии костного мозга.
При одновременном применении с лучевой терапией метотрексат может увеличивать риск некроза мягких тканей.
В случае острого лимфобластного лейкоза, метотрексат может вызвать боль в эпигастральной области слева (воспаление капсулы селезенки из-за распада лейкозных клеток).
Таблетки метотрексат «Эбеве» содержат лактозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не должны принимать этот препарат.
Метотрексат следует применять с большой осторожностью при лечении пациентов с миелосупрессией, нарушениями функции почек, язвенной болезнью, язвенным колитом, язвенным стоматитом, диареей, плохим общим состоянием, а также при лечении маленьких детей и людей пожилого возраста.
При наличии плеврального экссудата или асцита необходимо провести дренирование до начала лечения метотрексатом. Если это невозможно, терапию метотрексатом не назначать.
При появлении симптомов токсического действия на пищеварительный тракт (обычно сначала развивается стоматит) лечение метотрексатом должно быть приостановлено, поскольку в случае продолжения терапии возможно развитие геморрагического энтерита и перфорация кишечника, представляющих угрозу для жизни пациента. Состояния, приводящие к обезвоживанию организма, такие как рвота, диарея, стоматит могут повысить токсичность метотрексата за счет повышения уровня препарата в организме. В этих случаях следует прекратить применение метотрексата до исчезновения симптомов.
У пациентов с патологическим накоплением жидкости в полостях тела ( «третье пространство»), такие как асцит и плевральный выпот, период полувыведения метотрексата из плазмы крови длиннее.
С особой осторожностью следует принимать метотрексат при инсулинозависимым сахарным диабетом и нарушении функции легких.
Сообщалось об отдельных случаях развития цирроза печени на фоне терапии с применением метотрексата без предварительного повышение активности трансаминаз.
Как и другие цитотоксические препараты, метотрексат может вызвать синдром лизиса опухоли у больных с быстро прогрессирующими опухолями. Для предотвращения или уменьшения проявлений этого состояния следует принять соответствующие поддерживающих и фармакологических мер.
Серьезные, иногда с летальным исходом, кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), в отдельных случаях отмечались даже после разового или длительного приема метотрексата.
Защитную терапию фолинатом кальция (неотложная терапия) следует проводить после терапии метотрексатом, начиная с дозы 100 мг / м 2 площади поверхности тела. В зависимости от дозы метотрексата и продолжительности инфузии необходимо вводить различные дозы фолината кальция для защиты нормальных клеток от токсического действия метотрексата.
Надлежащую неотложную терапию фолинатом кальция следует начинать в течение 42-48 часов после введения метотрексата. Поэтому концентрацию метотрексата следует контролировать через 24, 48 и 72 часов и продолжать контроль в случае необходимости с целью определения продолжительности периода проведения неотложной терапии фолинатом кальция.
А при лечении псориаза и псориазных артрита проводить контроль концентрации метотрексата необходимо в течение двух первых недель - один раз в неделю в течение следующего месяца - каждые две недели, затем - в зависимости от количества лейкоцитов и стабильности состояния пациента, по крайней мере один раз в месяц.
Применение в период беременности и кормления грудью
Применение метотрексата в период беременности противопоказано. Исследования показали тератогенное действие метотрексата (препарат вызывал гибель плода и / или врожденные пороки развития, особенно при применении в I триместре беременности), поэтому его не следует применять в период беременности. При применении препарата в ограниченной группы беременных женщин (42) отмечено увеличение частоты (1:14) пороков развития (краниальных, сердечно-сосудистых и дистальных). В случае отмены метотрексата к зачатию случаи отклонений от нормального течения беременности не зарегистрированы. До начала терапии препаратом следует наверное влечет возможность наличия беременности у женщин репродуктивного возраста с применением надлежащих мер (как тесты на беременность).
Пациенты репродуктивного возраста (и женщины, и мужчины) и их партнеры должны пользоваться эффективными контрацептивными средствами в период лечения и в течение не менее 6 месяцев после окончания терапии препаратом метотрексат «Эбеве». Если пациентка или партнерша мужчины, который лечится метотрексатом, все же забеременеет, необходимо проконсультироваться со специалистами относительно риска неблагоприятного влияния метотрексата на плод. Учитывая возможную генотоксическое действие метотрексата всем женщинам, желающим забеременеть, рекомендуется обратиться за консультацией к специалистам по генетике при возможности перед лечением, а мужчинам - посоветоваться со специалистами о возможности консервации спермы до начала терапии.
Поскольку метотрексат проникает в грудное молоко и может проявлять токсическое действие на новорожденных, лечения противопоказано в период грудного вскармливания. При необходимости применения препарата кормление следует прекратить до начала терапии.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Метотрексат оказывает слабая или умеренная неблагоприятное влияние на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. При лечении метотрексатом могут наблюдаться такие побочные эффекты со стороны ЦНС как утомляемость, спутанность сознания, сонливость способность управлять машинами и механизмами может нарушаться в редких случаях. Эти нарушения проявляются в большей степени при сочетании с алкоголем.
Способ применения и дозы
Лечение препаратом метотрексат «Эбеве» должно осуществляться под наблюдением врача-онколога, дерматолога или ревматолога, а также терапевта. Препарат принимают 1 раз в неделю.
Врач, который выписывает рецепт, может обозначить на рецепте день приема препарата.
Таблетки глотать не разжевывая, по 1:00 до или через 1,5-2 часа после еды.
Дозы при ревматоидном артрите и псориазе
Псориаз. Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 2,5 мг три раза в неделю с 12-часовыми интервалами или 7,5 мг 1 раз в неделю.
Ревматоидный артрит. Начальная доза для взрослых составляет 7,5 мг в неделю однократно. Обычно терапевтический эффект достигается в течение 6 недель с последующим улучшением состояния пациента в течение следующих 12 недель или больше. При отсутствии терапевтического эффекта и признаков токсичности через 6-8 недель лечения недельную дозу препарата можно постепенно увеличивать на 2,5 мг.
Обычная оптимальная доза находится в диапазоне от 7,5 до 15 мг и не должна превышать 20 мг в неделю. В случае отсутствия терапевтического эффекта через 8 недель лечения с применением максимальной дозы прием метотрексата прекращают. При достижении терапевтического эффекта поддерживающая доза должна быть снижена до самого низкого возможного уровня. Оптимальная продолжительность лечения метотрексатом пока не установлена, однако предварительные данные свидетельствуют о сохранении начального эффекта в течение не менее 2 лет при применении поддерживающих доз. После прекращения лечения симптомы болезни могут проявиться снова через 3-6 недель.
Как цитостатическая препарат.
Метотрексат можно применять внутрь в дозе до 30 мг / м 2 , более высокие дозы необходимо вводить парентерально.
Лечение пациентов с нарушениями функции почек
Метотрексат «Эбеве» необходимо с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции почек. Дозы следует корректировать в зависимости от клиренса креатинина (клиренс> 50 мл / мин снижать дозу нет необходимости, при клиренсе 20-50 мл / мин дозу снижать на 50%, а при клиренсе
Лечение пациентов с нарушениями функции печени
Метотрексат «Эбеве» назначать с большой осторожностью (если это крайне необходимо) пациентам со значительными нарушениями функции печени (наличными или в анамнезе, особенно вызванными злоупотреблением алкоголем). Метотрексат нельзя применять при уровне билирубина> 85,5 мкмоль / л.
Лечение пациентов пожилого возраста
Поскольку с возрастом ухудшается функция печени и почек, а также снижаются резервы фолатов, может быть целесообразным снижение доз для пациентов пожилого возраста.
Дети
Препарат применять детям, больным острым лимфоцитарный лейкоз (как поддерживающая терапия). Не рекомендуется применять для детям до 3 лет, поскольку нет достаточной информации об эффективности и безопасности препарата для этой группы пациентов.
Передозировка
Симптомы передозировки. Наблюдаются преимущественно симптомы, связанные с угнетением системы кроветворения. Симптомы включают лейкопения, тромбоцитопения, анемия, панцитопению, нейтропения, угнетение костного мозга, воспаление слизистых оболочек, стоматит, изъязвления во рту, тошнота, рвота, образование язв и кровотечения в желудочно-кишечном тракте. У некоторых пациентов симптомы передозировки отсутствовали.
Сообщалось о летальных случаях в результате сепсиса, септического шока, почечной недостаточности и апластической анемии. Также сообщалось о случаях передозировки, иногда имели летальный исход, при ошибочном приеме внутрь метотрексата ежедневно вместо 1 раза в неделю. Симптомы, отмечались в таких случаях, в большинстве касались гематологических или желудочно-кишечных реакций.
Лечение при передозировке. Специфическим антидотом метотрексата является кальция фолинат. Он нейтрализует побочные токсические эффекты метотрексата.
В случае случайной передозировки кальция фолинат следует вводить внутривенно или внутримышечно в дозе, равной или превышающей дозу метотрексата, не позднее, чем через час после применения метотрексата. Затем вводить еще несколько доз кальция фолината, пока концентрация метотрексата в сыворотке крови не станет ниже 10 -7 моль. При снижении уровня лейкоцитов при приеме низких доз метотрексата, например, 6-12 мг, внутривенно или внутримышечно терапию Кальциумфолинат следует начинать как можно быстрее, с последующим неоднократным приема препарата (минимум 4 раза) в таких же дозах с интервалом 3-6 часов. В случае значительной передозировки может возникнуть необходимость в гидратации организма и подщелачивание мочи для предотвращения выпадения осадка метотрексата и / или его метаболитов в почечных канальцах. Обычный гемодиализ и перитонеальный диализ не улучшает выведение метотрексата. Обеспечить эффективный клиренс метотрексата позволяет интенсивный интермиттирующих гемодиализ с использованием диализаторов с высокой проницаемостью ( «high-flux»).
Побочные реакции
Самыми серьезными побочными эффектами при лечении метотрексатом является подавление системы кроветворения и нежелательные реакции со стороны пищеварительного тракта. В большинстве случаев побочные реакции имеют обратный характер в случае их раннего обнаружения. При их появлении необходимо уменьшить дозу препарата или прекратить терапию и принять необходимые меры. Повторное применение терапии метотрексатом проводят с осторожностью, после тщательной оценки необходимости в таком лечении и с усиленным контролем за возможного восстановления токсичности.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Выпот в полость перикарда, тампонада перикарда, перикардит.
Со стороны системы крови и лимфатической системы
Угнетение функции костного мозга (проявляется преимущественно в виде лейкопении, хотя возможны тромбоцитопения, анемия или их комбинации); панцитопения, мегалобластная анемия.
В редких случаях сообщалось о тяжелом прогрессирующее угнетение костного мозга, агранулоцитоз, апластическая анемия. Лимфаденопатия, лимфопролиферативные заболевания (частично обратно), эозинофилия и нейтропения. Первыми признаками опасных для жизни осложнений могут быть: повышение температуры, боль в горле, язвы слизистой оболочки полости рта, жалобы, подобны, возникающих при гриппе, сильная утомляемость, носовое кровотечение и кровоизлияние в кожу. Следует немедленно прекратить прием метотрексата при значительном снижении количества эритроцитов.
Со стороны нервной системы
Сонливость, головная боль, утомляемость. При терапии низкими дозами метотрексата возможны незначительные преходящие нарушения когнитивных функций, необычные ощущения в области черепа.
В некоторых случаях отмечены нарушения зрения, боль, миастения или парестезии в конечностях, изменения вкуса (металлический привкус во рту), эпилептические припадки, острый асептический менингит, сопровождающийся параличом, рвотой.
Со стороны органов зрения
Затуманивание зрения, раздражение глаз, конъюнктивит, ретинопатия. потеря зрения, периорбитальный отек, блефарит, епифора и фотофобия, мимолетная слепота.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Хронический интерстициальный пневмонит (симптомы, свидетельствующие о потенциально серьезное поражение легких при интерстициальном пневмоните: сухой непродуктивный кашель, одышка, повышение температуры тела). Сообщалось о острый отек легких после перорального и интратекального применения метотрексата.
Сообщалось о носовые кровотечения, альвеолит, плевральный выпот. В некоторых случаях отмечались легочный фиброз, пневмоцистная пневмония, одышка, бронхиальная астма, фарингит, апноэ, реакции как при бронхиальной астме, сопровождающихся кашлем.
Были отдельные сообщения о синдром, который проявляется плеврального болью и утолщением плевры (при лечении метотрексатом в высоких дозах).
Со стороны пищеварительного тракта
Потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, воспаление и образование язв ротовой полости и горла (особенно в течение первых 24-48 часов после применения метотрексата). Стоматит, диспепсия. Наблюдалась диарея (особенно в течение первых 24-48 часов после применения метотрексата). Язвы пищеварительного тракта и кровотечения. В отдельных случаях отмечались энтерит, молотый, гингивит. Действие метотрексата на слизистую оболочку кишечника может привести к развитию синдрома мальабсорбции или токсического мегаколон.
Панкреатит, неинфекционный перитонит.
Со стороны почек и мочевыделительной системы
Воспаление и язвы мочевого пузыря, нарушение функции почек, нарушения мочеиспускания. Сообщалось о случаях почечной недостаточности, олигурии, анурии, нарушение электролитного баланса, азотемии. В отдельных случаях отмечалась протеинурия.
Со стороны кожи и подкожных тканей
Экзантема, эритема, зуд. Наблюдались светочувствительность, алопеция, опоясывающий лишай, васкулит, герпетиформный сыпь на коже, крапивница, выпадение волос, нарушение заживления ран, увеличение ревматических узлов, синдром Стивенса-Джонсона и эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), болезненность псориатических поражений. При ультрафиолетовом облучении во время терапии метотрексатом псориатические поражения могут усиливаться. Зафиксированы случаи усиления пигментации кожи и ногтей, акне, кровоизлияния в кожу, экхимозы, мультиформная эритема, эритематозные кожные высыпания. Были единичные сообщения об острой паронихию, фурункулез, телеангиэктазии, гидраденит.
Сообщалось об образовании язв на коже у больных псориазом. Возможны усиление пигментации ногтей, острая паронихиях, фурункулез и гидраденит.
Со стороны костно-мышечной системы и мягких тканей
Артралгия, миалгия, остеопороз, стрессовые переломы.
Инфекции и инвазии
Снижение резистентности к инфекциям, фарингит; лихорадка. Отмечались сепсис, оппортунистические инфекции (в некоторых случаях могут быть летальными), инфекции, вызванные цитомегаловирусом. Возможны случаи нокардиоза, гистоплазмы, криптококового микоза и рассеянного простого герпеса.
Травмы и отравления
Были отдельные сообщения повторное появление симптомов при радиационных или солнечных ожогах кожи в анамнезе.
Доброкачественные, злокачественные и неспецифические новообразования (в том числе кисты и полипы)
Сообщалось о развитии лимфом, которые в некоторых случаях регрессировали после отмены метотрексата. Согласно последним данным не установлено, увеличивается частота развития лимфом при лечении метотрексатом.
Со стороны сосудистой системы
Васкулит, кровотечения различной локализации, гипотензия, тромбоэмболические явления (в том числе тромбоз артерий и сосудов головного мозга, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоз ретинальных вен, легочная эмболия).
Эффекты общего характера и местные реакции
Лихорадка, общее недомогание, некроз.
Со стороны иммунной системы
Гипогаммаглобулинемия, аллергические реакции. В редких случаях отмечены иммуносупрессия, анафилактические реакции (анафилактический шок), аллергический васкулит.
Со стороны пищеварительной системы
Значительное повышение активности печеночных трансаминаз. Сообщалось о жировое перерождение печени, фиброз и цирроз печени (часто встречается, несмотря на нормальные показатели печеночных ферментов по данным регулярного контроля); диабетоподибний метаболизм; снижение уровня сывороточного альбумина. Острый гепатит и гепатотоксичность, иногда реактивация хронического гепатита, острая дистрофия печени, острый печеночной некроз, Тяжелая форма нефропатии, почечная недостаточность, воспаление и образование язв мочевого пузыря, нарушение мочеиспускания, дизурия, олигурия, анурия, гиперурикемия, повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, азотемия, гематурия, протеинурия.
Кроме этого, наблюдались герпетический гепатит и печеночная недостаточность.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез
Язвы и воспаления влагалища. Зафиксированы отдельные случаи потери либидо, импотенции, олигоспермии, расстройств менструального цикла, выделения из влагалища, бесплодие, гинекомастии.
Со стороны психической сферы
Депрессия, спутанность сознания, изменения настроения, иногда бессонницы, преходящее нарушение восприятия.
Другие побочные реакции: вертиго, судороги, лейкопатия, патологические изменения легочных функциональных тестов, легочные осложнения вследствие интерстициального альвеолита, пневмонита и летальные случаи (симптомы могут включать: плохое самочувствие, затруднение дыхания переходящего к одышке в состоянии покоя, боль в груди), хронические обструктивные заболевания легких, гематамезис, увеличение билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, гематурия, тяжелые токсические реакции со стороны кожи, нарушения заживления ран.
Частота и степень тяжести побочных эффектов зависят от доз и частоты приема метотрексата. Однако серьезные побочные эффекты могут наблюдаться даже при лечении низкими дозами, поэтому важно регулярно, через короткие интервалы времени контролировать состояние пациента.
Наблюдались такие побочные реакции как эксфолиативный дерматит, высыпания, цитомегаловирусная инфекция, снижение уровня альбумина сыворотки крови, дыхательная недостаточность, лимфопролиферативные заболевания, нарушения сперматогенеза, аменорея, аборт, внутриутробная гибель плода, врожденные пороки развития.
Также сообщалось о таких побочных реакциях, которые ассоциировались с применением метотрексата, как остеопороз, развитие сахарного диабета, другие метаболические нарушения и внезапный летальный исход.
Срок годности
3 года.
Условия хранения
Не требует специальных условий хранения.
Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка
По 50 таблеток в полипропиленовой контейнере, закрытом полиэтиленовой пробкой; по 1 контейнеру вместе с инструкцией по применению в картонной коробке.
Категория отпуска
По рецепту.
Производители
ЕБЕВЕ Фарма Гес.м.б.Х. НФГ. КГ / EBEWE Pharma Ges.mbH Nfg. KG.
Гаупт Фарма Амарег ГмбХ / Haupt Pharma Amareg GmbH.
или:
Салютас Фарма ГмбХ / Salutas Pharma GmbH.
Гаупт Фарма Амарег ГмбХ / Haupt Pharma Amareg GmbH.
Местонахождение производителей и его адрес места осуществления деятельности.
Мондзеештрассе 11 4866 унтер ам Аттерзее, Австрия / Mondseestrasse 11 4866 Unterach am Attersee, Austria.
Донаустауфер 378, 93055, Регенсбург, Германия / Donaustaufer Str. 378, 93055, Regensburg, Germany.
или:
Отто-она-Гюрике-Но есть 1, 39179, Барлебен, Германия / Otto-von-Guericke-Allee 1, 39179 Barleben, Germany.
Донаустауфер 378, 93055, Регенсбург, Германия / Donaustaufer Str. 378, 93055, Regensburg, Germany.
