Клексан раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл шприц-доза №10

Состав

действующее вещество: эноксапарин;

1 мл 10000 анти-Ха МЕ эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия

1 шприц-доза содержит 2000 анти-Ха МЕ / 0,2 мл - эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг

вспомогательные вещества: вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветный или бледно-желтого цвета прозрачный раствор.

Фармакологическая группа

Антитромботические средства. Группа гепарина.

Код АТХ В01А В05.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Эноксапарин является низкомолекулярным гепарином, у которого антитромботическая и антикоагулянтная активность стандартного гепарина не связаны между собой. Ему свойственно более высокое соотношение анти-Ха к анти-IIa, (антитромбиновой) активности. Для эноксапарина соотношение этих двух видов активности составляет 3,6.

Как и для стандартного гепарина, анти-Ха и анти-IIa, активность эноксапарина обусловлена его влиянием на антитромбин.

В профилактических дозах он не оказывает значительного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

На пике активности лечебных доз АЧТВ может быть в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточную антитромбиновую действие.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивали на основании продолжительности анти-Ха и анти-IIa, активности в плазме крови при применении в рекомендованных дозах (валидированные амидолитични методы) после однократного и повторного подкожного введения и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность. Эноксапарин, вводимый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (примерно на 100%). Максимальная активность в плазме крови достигается через 3-4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18 ± 0,04 (после введения 2000 анти-Ха МЕ), 0,43 ± 0,11 (после введения 4000 анти-Ха МЕ) при профилактической терапии и 1,01 ± 0,14 (после 10000 анти-Ха МЕ) - при лечебной терапии.

Болюсная внутривенная инъекция эноксапарина в дозе 3000 анти-Ха МЕ с последующими подкожными инъекциями в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00 приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Ха, составляет 1,16 МЕ / мл ( n = 16), и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, соответствующей 88% устойчивой концентрации. Стойка концентрация достигается на вторые сутки лечения.

В рамках рекомендованных доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Внутри- индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам 4000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки устойчивая концентрация достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровни активности эноксапарина в равновесном состоянии можно предсказать по фармакокинетикой однократной дозы. После многократного подкожного введения эноксапарина в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки стойкая концентрация достигается на 3-4-е сутки, средний показатель площади под фармакокинетической кривой примерно на 65% выше, чем после однократной дозы, а максимальный и минимальный уровне анти-Ха активности составляют 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ / мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница устойчивой концентрации предсказуема и находится в пределах терапевтического интервала.

Анти-IIa, активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa, активность наблюдается примерно через 3-4 часа после введения препарата и достигает 0,13 анти-IIa, МЕ / мл при повторных введениях дозы 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки.

Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитических средством при одновременном применении не наблюдалось.

Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет примерно 5 литров и является приближенным к объему крови.

Метаболизм. Эноксапарин метаболизируется в печени (десульфатизация, деполимеризация).

Вывод. После подкожного введения период полувыведения анти-Ха активности в низкомолекулярных гепаринов выше, чем в нефракционированного гепарина.

Эноксапарина свойственно Монофазные вывода с периодом полувыведения около 4:00 после подкожного введения однократной дозы и примерно 7:00 после введения повторных доз.

В низкомолекулярного гепарина (НМГ) анти-IIa, активность в плазме крови снижается быстрее, чем анти-Ха активность.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся почками (ненасыщаемой механизм) и через желчевыводящие пути.

Почечный клиренс фрагментов, имеющих анти-Ха активность, составляет примерно 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ - 40% дозы.

Особые популяции.

Пациенты пожилого возраста. Вывод замедленное через физиологически пониженную функцию почек у этой группе. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если функция почек у таких больных остается в приемлемых пределах, то есть когда она только немного снижена.

Перед началом лечения НМГ у пациентов в возрасте от 75 лет необходимо систематически контролировать функцию почек по формуле Кокрофта (см. Раздел «Особенности применения»).

Гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную линию диализного контура в соответствующих дозах с целью предотвращения тромбообразования в системе.

Фармакокинетические параметры в принципе остаются неизменными, за исключением случаев передозировки или случаев, когда препарат попадает в общее кровяное русло, что приводит к росту анти-Ха активности, связанной с терминальной почечной недостаточностью.

Показания

Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах, сопровождающихся умеренным и высоким тромбогенным риском.

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения при проведении гемодиализа (процедура в среднем длится примерно 4:00 или меньше).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарина или его производных, включая другие низкомолекулярные гепарины.

Наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) типа II, вызванной применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (см. Раздел «Особенности применения»).

Кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением для этого противопоказания может быть ДВС, если оно не связано с лечением гепарином (см. Раздел «Особенности применения»).

Органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения.

Активная клинически значимое кровотечение.

Это лекарственное средство обычно не рекомендуется применять:

• пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатина примерно 30 мл / мин по формуле Кокрофта см. раздел «Особенности применения»);
• в течение первых 24 часов после внутримозгового кровоизлияния.

Кроме того, этот препарат обычно не рекомендуется назначать в профилактических дозах пациентам в возрасте от 65 лет в сочетании со следующими лекарственными средствами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

2. НПВП (НПВС) (системное применение).

3. Декстран 40 (парентеральное введение).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Определенные лекарственные средства или терапевтические классы препаратов могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарин (низкомолекулярный или нефракционный), циклоспорин, такролимус и триметоприм. Развитие гиперкалиемии может зависеть от того, имеет ли пациент связанные с ней факторы риска. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применять одновременно.

Пациенты пожилого возраста (от 65 лет).

Нежелательные комбинации .

С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (и по аналогии другие салицилаты). Увеличивается риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта под действием салицилатов). Следует применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатов (например, парацетамол).

С НПВП, включая кеторолак (системное применение). Увеличивается риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта под действием НПВС). Если невозможно избежать одновременного применения, следует проводить тщательный клинический надзор.

С декстраном 40 (парентеральное применение). Повышенный риск кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).

Комбинации, требующие применения мер .

С пероральными антикоагулянтами. Усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.

Комбинации, которые следует учитывать.

С ингибиторами агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах): абциксимаба, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан. Увеличивается риск кровотечения.

Пациенты в возрасте до 65 лет.

Комбинации, которые следует учитывать . Комбинированное применение препаратов, влияющих на гемостаз, может увеличить риск возникновения кровотечения. Поэтому, независимо от возраста пациентов, следует учитывать (а следовательно, проводить длительное клиническое наблюдение и, возможно, лабораторное обследование) эффекты, возникающие при одновременном применении НМГ в профилактических дозах с такими лекарственными средствами: пероральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов (абциксимаба, НПВП , ацетилсалициловая кислота в любых дозах, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитических препараты.

Особенности применения

Препарат не разрешается вводить внутримышечно.

Хотя концентрации различных НМГ определяются в международных единицах (МЕ) анти-Ха активности, их эффективность зависит не только от их анти-Ха активности. Опасно заменять один режим дозирования НМГ на другой или на другой синтетический полисахарид, поскольку каждый режим был обоснованно специфическими клиническими исследованиями. Следовательно, при применении каждого препарата следует соблюдать особую осторожность и выполнять специальные инструкции по применению.

Меры предосторожности при применении.

Риск возникновения кровотечения .

Необходимо придерживаться рекомендуемых режимов дозирования (дозы и продолжительность лечения). Невыполнение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности у пациентов из групп повышенного риска (пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы у пациентов пожилого возраста, в том числе из-за снижения функции почек, возникает с возрастом; у пациентов с почечной недостаточностью у пациентов с массой тела ниже 40 кг при лечении, продолжительность которого превысила рекомендуемую среднюю продолжительность 10 суток при несоблюдении терапевтических рекомендаций (в частности касающихся продолжительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела при лечении); при одновременном применении с препаратами, которые повышают риск развития кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В любом случае пациенты пожилого возраста и / или пациенты с почечной недостаточностью, а также пациенты, лечение которых длится более 10 суток, должны находиться под специальным наблюдением.

В отдельных случаях количественное определение анти-Ха активности может быть полезным для выявления накопления препарата (см. Раздел «Особенности применения»).

Риск ГИТ .

Всегда следует предполагать возможность развития ГИТ и срочно определять уровень тромбоцитов (см. Раздел «Особенности применения») при развитии у пациента, получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах), следующих тромботических осложнений:

• обострение тромбоза, лечение которого проводится;
• флебит;
• легочный эмболизм;
• острая ишемия нижних конечностей;
• инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

Механические протезы клапанов сердца .

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими протезами клапанов сердца отдельно не изучали. Однако несколько частных случаев тромбоза было зарегистрировано у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Беременность. В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг два раза в сутки для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений, в двух из восьми беременных развился тромбоз, повлекший обструкцию клапана, которая привела к гибели женщины и плода. Отдельные случаи тромбоза механического клапана сердца у беременных женщин, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, было также зарегистрировано во время послерегистрационного надзора за препаратом. Итак, у таких пациентов риск тромбоэмболических осложнений повышен. Меры предосторожности .

Кровотечение . Как и в случае применения других антикоагулянтов, возможно возникновение кровотечения (см. Раздел «Побочные реакции»). При развитии кровотечения следует исследовать ее причину и назначить соответствующее лечение.

Функция почек. Перед началом лечения НМГ следует оценить функцию почек, в частности у пациентов в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина (КК) по формуле Кокрофта, используя данные последнего измерения массы тела.

• для пациентов мужского пола: (УК) = (140 - возраст) × масса тела / (0,814 × креатинин в сыворотке крови), где возраст выражено в годах, масса тела - в килограммах, а креатинин в сыворотке крови - в мкмоль / л;
• для женщин эту формулу корректировать путем умножения результата на 0,85.

Если сывороточный креатинин выражено в мг / мл, значение показателя необходимо умножить на коэффициент 8,8.

Применение НМГ в лечебных дозах противопоказано пациентам с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (КК примерно 30 мл / мин) (см. Раздел «Противопоказания»).

Пациенты с ожирением. Пациенты с ожирением имеют повышенный риск возникновения тромбоэмболии. Безопасность и эффективность профилактических доз у пациентов с ожирением (индекс массы тела> 30 кг / м 2 ) не были полностью определены, и нет рекомендаций по коррекции дозы для этих пациентов. Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением относительно признаков и симптомов тромбоэмболии.

Лабораторные показатели.

Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, применяющих НМГ и имеют риск ГИТ (например, ГИТ II типа).

НМГ могут привести к развитию ГИТ II типа - серьезной иммуноопосредованных тромбоцитопении, которая может привести к артериальных или венозных тромбоэмболических событий, которые могут быть опасными для жизни или ухудшать функциональный прогноз для пациентов (см. Раздел «Побочные реакции»). Для своевременного выявления ГИТ пациентов необходимо проводить соответствующий наглид.

Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство или недавно получили травму (в течение 3 месяцев). Независимо от того, назначают с целью лечения или профилактики, у всех пациентов необходимо систематически проводить лабораторное исследование, поскольку частота ГИТ составляет> 0,1% или даже> 1% в хирургии и травматологии. Это исследование должно включать определение количества тромбоцитов:

• перед назначением НМГ или не позднее чем через 24 часа после начала терапии препаратом;
• дважды в неделю в течение одного месяца (период максимального риска);
• в дальнейшем, в случае длительного лечения - один раз в неделю до прекращения лечения.

Пациент с другими состояниями, отличными от оперативного вмешательства или недавней травмы (в течение 3 месяцев). Независимо от того, назначают для лечебной или профилактической терапии, необходимо систематическое выполнение лабораторных исследований в соответствии с теми же принципами, что применяются в хирургии и травматологии (см. Выше), у пациентов:

• ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, учитывая, что частота ГИТ составляет> 0,1% или даже> 1%;
• которые имеют значимые сопутствующие заболевания, учитывая потенциальную тяжесть ГИТ в таких пациентов.

В других случаях, учитывая более низкую частоту развития ГИТ (<0,1%), мониторинг количества тромбоцитов может быть ограничен следующими мерами:

• одноразовый контроль количества тромбоцитов в начале лечения или не позднее чем через 24 часа после начала лечения;
• контроль количества тромбоцитов при наличии клинических симптомов, указывающих на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и / или венозной тромбоэмболии, любое болезненное поражение кожи в месте инъекции, любые аллергические или анафилактические симптомы на фоне лечения). Пациентов следует проинформировать о возможности возникновения таких симптомов и о необходимости сообщать о них врачу.

Следует заподозрить возникновение ГИТ, если количество тромбоцитов ниже 150 000 / мм 3 (или 150 г / л) и / или если наблюдается уменьшение количества тромбоцитов на 30-50% по сравнению с количеством тромбоцитов до начала лечения. ГИТ развивается преимущественно с пятого по двадцать первый день после начала лечения гепарином (с максимальной частотой развития через примерно 10 дней).

Однако у пациентов с ГИТ в анамнезе это осложнение может возникать значительно раньше. Единичные случаи наблюдались также и после 21-го дня лечения. В связи с этим следует прилагать систематических усилий для выявления пациентов с таким анамнезом путем детального опроса перед началом лечения. Во всех случаях возникновения ГИТ является неотложным состоянием и требует консультации со специалистом. Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходным уровнем) является предупредительным сигналом, даже если показатели не достигли критического уровня. Если наблюдается снижение количества тромбоцитов, то во всех случаях необходимо принять следующие меры:

1. Немедленно определить количество тромбоцитов для подтверждения полученных результатов.

2. Отменить терапию гепарином , если этот анализ подтверждает снижение количества тромбоцитов или даже указывает на его усиление и если другой очевидной причины этого не выявлено. Для проведения in vitro теста на агрегацию тромбоцитов и иммунологического исследования образец необходимо поместить в пробирку с цитратным раствором. Однако при таких условиях немедленные меры, которые необходимо принять, не должны основываться на результатах in vitro теста на агрегацию тромбоцитов или иммунологического исследования, поскольку существует лишь несколько специализированных лабораторий, которые могут проводить такие тесты в обычном порядке, а их результаты можно получить, в лучшем случае только через несколько часов. Однако такие исследования необходимы, так как они могут помочь диагностировать это осложнение, поскольку риск возникновения тромбоза при продолжении лечения гепарином в таких случаях очень высок.

3. Проводить профилактику или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение антикоагулянтной терапии очень важно, гепарин следует заменить антитромботическим средством, принадлежащим к другой группе препаратов, например данапароидом натрия или лепирудином, который назначают в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента. Замену пероральными антикоагулянтами можно проводить только после того, как количество тромбоцитов вернется к норме, поскольку существует риск обострения тромбоза при применении пероральных антикоагулянтов.

Замена гепарина пероральными антикоагулянтами.

Следует усилить клиническое наблюдение и повысить частоту выполнения лабораторных анализов (протромбиновое время, выраженный как международное нормализованное отношение (МЧС)) для контроля за эффектом пероральных антикоагулянтов.

В связи с существованием промежутка времени для достижения максимального эффекта перорального антикоагулянта, лечение гепарином в постоянной дозе нужно продолжать в течение времени, необходимого для поддержания МЧС в пределах терапевтического интервала при определении в двух последовательных анализах.

Мониторинг антифактора-Ха активности. Поскольку большинство клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной в соответствии с массой тела пациента и без специального мониторинга лабораторных показателей, значение лабораторного контроля для оценки эффективности НМГ не установлено. Однако мониторинг анти-Ха активности может быть полезным для контроля риска возникновения кровотечения в определенных клинических ситуациях, которые часто связаны с риском передозировки.

Эти ситуации преимущественно касаются лечебных показаний к применению НМГ и связанные с дозами, вводимых пациентам с:

• легкой и умеренной почечной недостаточностью (КК - примерно 30-60 мл / мин, рассчитанный по формуле Кокрофта). Поскольку НМГ выводится преимущественно с мочой, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, любая почечная недостаточность может стать причиной относительной передозировки. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ в лечебных дозах (см. Раздел «Противопоказания»);
• чрезмерно большой или чрезмерно низкой массой тела (похудение или даже кахексия, ожирение);
• кровотечением неясной этиологии.

В отличие от этого, мониторинг лабораторных показателей не рекомендован при применении профилактических доз, если НМГ применять в соответствии с терапевтических рекомендаций (в частности относительно продолжительности лечения) или при проведении гемодиализа.

Для выявления возможной кумуляции гепарина после многократного введения препарата рекомендуется в случае необходимости проводить забор крови для анализа на пике активности (основываясь на имеющихся данных), то есть примерно через 4:00 после проведения третьей инъекции, если лекарственное средство вводится в виде подкожных инъекций 2 раза в сутки. Вопрос о проведении повторных исследований анти-Ха активности с целью определения уровней гепарина в крови, например, через каждые 2-3 суток, следует решать индивидуально в зависимости от результатов предыдущего исследования. Следует также рассмотреть возможность корректировки дозы НМГ.

Определено, что анти-Ха активность изменяется в зависимости от вида каждого НМГ и каждого режима дозирования.

По информации, основанной на существующих данных, среднее значение (± стандартное отклонение), которое наблюдалось через 4:00 после семи инъекции эноксапарина в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг / инъекцию 2 раза в сутки составляло 1,20 ± 0,17 анти-Ха МЕ / мл.

Это среднее значение наблюдалось в клинических исследованиях, во время которых изучение анти-Ха активности проводили хромогенным (амидолитичним) методом.

Контроль АЧТВ.

Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение показателя АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого теста не установлено, то нет необходимости использовать этот тест для мониторинга лечения.

Спинальная / эпидуральная анестезия у пациентов, получающих профилактическое лечение НМГ. Никогда нельзя проводить эпидуральную или спинальную анестезию пациентам, которые получают терапию НМГ в лечебных дозах.

Как и в случае применения других антикоагулянтов, при применении НМГ при проведении спинальной / эпидуральной анестезии сообщалось о редких случаях спинальных гематом, вызывали длительный или постоянный паралич.

Риск спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии с применением катетера, чем в случае спинальной анестезии.

Риск этих редких событий может расти при длительном использовании эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде или у пациентов, в прошлом перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике или имели деформацию позвоночника (например анкилозирующий спондилоартрит).

Установка или удаление катетера лучше проводить тогда, когда антикоагулянтный эффект эноксапарина является низким. Однако точное время достижения достаточно низкого антикоагулянтного эффекта у каждого отдельного пациента неизвестен.

Если предоперационное применение НМГ необходимо (пациенты, которые долгое время прикованы к постели, травма) и если польза от местной / региональной спинальной анестезии или люмбальной пункции была тщательно взвешенная, пациентам, которые получили перед операцией инъекцию НМГ может проводиться такая анестезия, при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12:00. Однако, поскольку анти-Xa активность может сохраняться и после этого 12-часового интервала, все еще может возникнуть нейроаксиальных гематома. У пациентов с КК

Рекомендуется проводить тщательный мониторинг неврологического статуса пациента, помня о риске спинальной гематомы.

Почти у всех пациентов профилактическую терапию НМГ с контролем неврологического статуса можно начинать через 6-8 часов после анестезии или после удаления катетера.

Следует соблюдать особую осторожность при применении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, которые влияют на систему гемостаза (в частности НПВП, ацетилсалициловой кислотой).

Состояния, сопровождающиеся особым риском.

Контроль за проведением лечения необходимо повысить в следующих случаях:

• печеночная недостаточность
• наличие в анамнезе желудочно-кишечных язв или других органических поражений с вероятностью возникновения кровотечения
• сосудистое хориоретинальными заболевания;
• послеоперационный период после хирургического вмешательства на головном или спинном мозге;
• люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинальной кровотечения и, по возможности, откладывать ее проведение как можно дольше;
• одновременное применение с лекарственными средствами, которые влияют на гемостаз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Перкутанные процедуры реваскуляризации коронарных артерий.

Для минимизации риска развития кровотечения у пациентов, которым проводится ПКВ с целью лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q или острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, следует точно придерживаться рекомендуемых промежутков времени между введением доз эноксапарина. Важное значение имеет достижение гемостаза в месте пункции после проведения ПКВ. В случае применения специальных средств для закрытия сосуда (гемостатических устройств) следует немедленно удалить проводник. В случае осуществления ручной компрессии проводник необходимо удалить из 6:00 после последнего подкожного / в введения эноксапарина. При продолжении лечения с применением эноксапарина следующую инъекцию следует делать не ранее чем через 6-8 часов после удаления проводника. Необходимо наблюдать за местом пункции кожи при ПКВ для выявления любых признаков кровотечения или гематомы.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность.

В исследованиях на животных не было обнаружено никаких доказательств тератогенного влияния эноксапарина. В случае отсутствия какого-либо тератогенного воздействия у животных, не ожидается этого эффекта у человека.

Вещества, которые способствуют возникновению пороков развития у человека, оказались тератогенными у животных при хорошо проведенных исследований у двух видов.

Профилактическое лечение в I триместре беременности.

Существует недостаточно клинических данных для оценки возможных тератогенных или фетотоксического эффектов эноксапарина при его профилактическом применении в I триместре беременности или как лечебной терапии в течение всей беременности.

Поэтому, как предостережение, эноксапарин не желательно назначать с профилактической целью при I триместра беременности.

Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином по возможности следует прекратить позже по 12:00 перед анестезией.

Профилактическое лечение во II и III триместрах беременности.

С тех ограниченных данных, которые существуют в настоящее время клинического применения эноксапарина во II и III триместрах беременности, неизвестно о каких-либо тератогенные или фетотоксические эффекты эноксапарина в профилактических дозах. Однако, чтобы оценить его влияние в этих условиях, следует провести дополнительные исследования.

Таким образом, профилактическое лечение эноксапарином во II и III триместрах беременности следует рассматривать только в случае необходимости.

Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином по возможности следует прекратить позднее по 12:00 перед анестезией.

Период кормления грудью. Поскольку абсорбция в желудочно-кишечном тракте новорожденных невозможна в принципе, лечение эноксапарином не является противопоказан женщинам, которые кормят ребенка грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Прием препарата не влияет на способность управлять автотранспортным средством и работать с механизмами. Однако следует быть осторожными, учитывая возможные побочные реакции (см. Раздел «Побочные реакции»).

Способ применения и дозы

Подкожный путь введения (за исключением пациентов, находящихся на гемодиализе).

Предназначен для применения у взрослых.

Препарат нельзя вводить внутримышечно.

1 мл раствора для инъекций эквивалентен примерно 10 000 анти-Xa МЕ эноксапарина.

Техника подкожного введения.

Предварительно наполненный шприц готов к применению. Перед проведением инъекции не нужно удалять пузырек воздуха из шприца.

Подкожное введение эноксапарина следует проводить преимущественно в положении лежа на спине. Препарат следует вводить подкожно в область переднебоковой или заднебоковой поверхности брюшной стенки, чередуя то правый, то левый бок.

Иглу следует вводить на полную ее длину перпендикулярно (не сбоку) к поверхности складки кожи, образованной между большим и указательным пальцем. Эту складку кожи необходимо удерживать пальцами в течение всей инъекции.

Общие рекомендации.

В течение всего периода лечения необходим регулярный контроль количества тромбоцитов, поскольку существует риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (см. Раздел «Особенности применения»).

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургии.

Как общее правило, эти рекомендации касаются хирургических вмешательств, проводимых под общей анестезией.

В случае спинальной и эпидуральной анестезии следует взвесить пользу от введения эноксапарина перед операцией и теоретически повышенный риск возникновения спинальной гематомы (см. Раздел «Особенности применения»).

Схема введения. Вводить 1 инъекцию в сутки.

Доза. Дозу следует определять на основе оценки индивидуального риска у конкретного пациента в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Хирургические операции, которые сопровождаются умеренным тромбогенным риском.

При хирургических вмешательствах, сопровождающихся умеренным тромбогенным риском, и у пациентов, не имеющих высокого риска тромбоэмболии, эффективная профилактика обеспечивается ежедневным введением эноксапарина в дозе 2000 анти-Xa МЕ (0,2 мл). Режим дозирования, который был исследован, предусматривает введение первой инъекции за 2:00 до операции.

Хирургические операции, которые сопровождаются высоким тромбогенным риском.

Операции на тазобедренном и коленном суставах.

Доза составляет 4000 анти-Xa МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки.

Режим дозирования, который был исследован, предусматривает введение первой инъекции эноксапарина в дозе 4000 анти-Xa МЕ (полная доза) по 12:00 перед операцией или первой инъекции в дозе 2000 анти-Xa МЕ (половина дозы) по 2:00 перед операцией.

Другие ситуации.

Если существует повышенный риск венозной тромбоэмболии, связанный с видом хирургического вмешательства (особенно при онкологических операциях), и / или особенностями пациента (в частности, венозный тромбоэмболизм в анамнезе), следует вводить такую же профилактическую дозу, как и при ортопедических операциях с высоким риском , таких как операции на тазобедренном или коленном суставах.

Продолжительность профилактического лечения.

Применение НМГ вместе с соответствующей компрессионной терапией нежных конечностей следует продолжать до тех пор, пока пациент сможет полностью и активно передвигаться:

• в общей хирургии длительность применения НМГ не должна превышать 10 суток, за исключением случаев, когда у пациента существует риск возникновения венозной тромбоэмболии (см. раздел «Особенности применения»);
• была установлена терапевтическая польза профилактического лечения эноксапарином в дозе 4000 анти-Xa МЕ / сут в течение 4-5 недель после операции на тазобедренном суставе
• если пациент все еще имеет риск венозной тромбоэмболии после рекомендованной продолжительности лечения, следует рассмотреть возможность продолжения профилактической терапии, назначение пероральных антикоагулянтов.

Однако клиническая польза длительного лечения НМГ или пероральными антикоагулянтами пока не исследовалась.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа.

Внутрисосудистый путь введения (в артериальную линию диализного контура).

У пациентов, которым проводят повторные сеансы гемодиализа, профилактика свертывания крови в экстраренальных системе очистки крови обеспечивается введением эноксапарина в начальной дозе 100 анти-Xa МЕ / кг в артериальную линию диализного контура в начале сеанса. Эта доза, которую вводят внутрисосудисто в виде одноразовой болюсной инъекции, подходит только для проведения сеанса гемодиализа, продолжающийся до 4:00. В дальнейшем дозу можно корректировать с учетом значительной внутришньоиндивидуальнои и межиндивидуальной вариабельности.

Максимальная рекомендованная доза составляет 100 анти-Xa МЕ / кг.

Для гемодиализных пациентов из группы высокого риска кровотечения (особенно при диализе в предоперационном и постоперационном периоде) или с активной кровотечением, во время сеансов диализа можно применять дозу 50 анти-Xa МЕ / кг (двойной сосудистый доступ) или 75 анти-Xa МЕ / кг (один сосудистый доступ).

Дети

Из-за отсутствия соответствующих данных не рекомендуется применять НМГ в педиатрической практике.

Передозировка

Случайная передозировка при подкожном введении значительных доз НМГ может привести к появлению геморрагических осложнений.

В случае кровотечения некоторых пациентов можно лечить протамина сульфатом, при этом следует учитывать, что:

• эффективность протамина сульфата значительно ниже, чем та, что наблюдается при передозировке нефракционированного гепарина;
• перед применением протамина сульфата, из-за возможности возникновения нежелательных явлений (в частности анафилактического шока), следует тщательно взвесить соотношение польза / риск.

Нейтрализацию эноксапарина проводить путем медленного введения протамина (сульфата или гидрохлорида).

Необходимая доза протамина зависит от:

• введенной дозы гепарина (100 антигепаринових единиц протамина нейтрализуют 100 анти-Ха МЕ НМГ), если с момента введения эноксапарина натрия прошло не более 8:00;
• времени, прошедшего после инъекции гепарина:
• если эноксапарин натрия вводили более 8:00 том или необходимо ввести вторую дозу протамина, можно вводить инфузию 50 антигепаринових единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина;
• если эноксапарин вводили больше 12:00 назад, то необходимости в введении протамина нет.

Эти рекомендации предназначены для пациентов с нормальной функцией почек, принимающих повторные дозы препарата.

Однако полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина невозможно.

Кроме того, из-за особенностей абсорбции НМГ эта нейтрализация может быть временной и требовать распределения общей рассчитанной дозы протамина на несколько инъекции (от 2 до 4), которые следует проводить в течение 24 часов.

Вникания серьезных последствий после приема НМГ внутрь даже в больших количествах, маловероятно (не наблюдалось ни одного случая), поскольку степень всасывания этого вещества в желудке и кишечнике незначительно.

Побочные реакции

Побочные реакции, которые наблюдались в клинических исследованиях и о которых сообщали в постмаркетинговый период, подробно описаны ниже.

По частоте возникновения побочные реакции распределены на следующие категории: очень часто (≥1 / 10); часто (от ≥1 / 100 до <1/10); нечасто (от ≥1 / 1000 до <1/100); редко (от ≥1 / 10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Опыт применения в клинических исследованиях. Применение эноксапарина изучали среди более чем 15 000 пациентов в рамках клинических исследований.

Количество пациентов, показания и схемы дозирования подробно представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Кровотечения. В клинических исследованиях кровотечения были побочными реакциями, о которых сообщали чаще. Сюда относятся и серьезные кровотечения, о которых сообщали в 4,2% пациентов (хирургического профиля). Некоторые из этих случаев были фатальными.

Геморрагические осложнения расценивались как серьезные в следующих случаях:

• если кровотечение вызвала значимую клиническую событие;
• если кровотечение сопровождалось снижением уровня гемоглобина на ≥ 2 г / дл или трансфузией 2 или более единиц препаратов крови
• ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния всегда расценивались как серьезные.

Как и в случае с другими антикоагулянтами, кровотечение может возникать при наличии сопутствующих факторов риска, таких как:

• органические поражения со склонностью к кровотечению;
• инвазивные процедуры или одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Таблица 2.

* Например: гематома, экхимозы (не в месте инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.

Таблица 3.

Тромбоцитопения и тромбоцитоз

* Количество тромбоцитов> 400 г / л

Другие нежелательные реакции, которые наблюдались в клинических исследованиях, представленные ниже, независимо от показания к применению препарата, и классифицированы по категориям «Система-Орган-класс», по частоте возникновения и в порядке уменьшения их серьезности.

Таблица 4.

Риск повышается в случае несоблюдения рекомендаций по осуществлению инъекции или использования несоответствующего инъекционного материала.

Опыт применения в пост маркетинговом периоде.

Побочные реакции, приведенные ниже, были обнаружены в пострегистрационных периоде.

Поскольку об этих реакции сообщали добровольно, их частота оценивается как «не известна» (не может быть оценена по имеющимся данным).

Со стороны иммунной системы. Кожные или системные аллергические эффекты (анафилактические или анафилактоидные реакции, в том числе шок), которые в отдельных случаях могут приводить к отмене препарата.

Со стороны нервной системы. Головная боль.

Со стороны сосудов. Геморрагические эпизоды, которые главным образом связаны с:

• сопутствующими факторами риска: органическими поражениями, при которых существует вероятность возникновения кровотечения, и некоторыми комбинациями лекарственных средств (см. раздел «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), возрастом, почечной недостаточностью, низкой массой тела
• несоблюдением терапевтических рекомендаций , а именно: продолжительности лечения и коррекции дозы с учетом массы тела пациента (см. раздел «Особенности применения»).

Зарегистрировано редко случаи возникновения спинальной гематомы после применения НМГ при спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии. Эти гематомы приводили к неврологическим расстройствам различной степени тяжести, в том числе к длительному или постоянному параличу (см. Раздел «Особенности применения»).

Со стороны крови и лимфатической системы. Сообщалось о возникновении тромбоцитопении.  Существует два ее типа.

Тип I, то есть наиболее распространенные случаи, обычно умеренной степени тяжести (более 100000 / мм 3 ), появляются на ранних этапах (до 5 суток) и не требуют прекращения лечения.

Тип ИИ, то есть редкие случаи тяжелой иммуноаллергическая тромбоцитопении (ГИТ). Частота возникновения исследована недостаточно (см. Раздел «Особенности применения»).

Возможно бессимптомное и обратимое повышение уровня тромбоцитов.

Геморрагическая анемия.

Есть данные о возникновении гиперэозинофилия, как изолированно, так и на фоне кожных реакций, которая исчезала после прекращения лечения.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Зарегистрированы случаи васкулита вследствие гиперчувствительности кожи. Были зарегистрированы случаи некроза кожи, преимущественно в месте инъекции. Им может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных и мучительных эритематозных пятен. В таких случаях следует немедленно прекратить терапию.

Алопеция.

Со стороны печени и желчевыводящих путей . Сообщалось о случаях гепатоцеллюлярного или холестатического поражения печени.

Со стороны опорно-двигательного аппарата . Возможно развитие остеопороза при лечении в течение длительного времени.

Общие нарушения и реакции в месте введения препарата . После введения препарата возможно образование гематомы в месте введения препарата. Этот риск повышается при несоблюдении рекомендуемой техники проведения инъекций и при использовании неподходящего инъекционного материала. В результате воспалительной реакции могут возникнуть узелки в месте инъекции, которые исчезают в течение нескольких дней. Их появление не требует прекращения лечения.

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте. Хранить при температуре не выше 25 °C. Не замораживать.

Упаковка

№ 10 (2х5): по 0,2 мл в шприц-дозе с защитной системой иглы, по 2 шприц-дозы в блистере, по 5 блистеров в картонной коробке.

Категория отпуска

По рецепту.