Состав
действующие вещества:
1 таблетка, покрытая оболочкой 500 мг / 5 мг содержит метформина гидрохлорида - 500 мг глибенкламида - 5 мг;
вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза, повидон, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат;
пленочная оболочка: опадрай 31-F-22700: лактоза моногидрат, гипромеллоза, титана диоксид (Е 171) макрогол, железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е172), хинолин желтый (Е 104).
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: продолговатой формы, двояковыпуклые таблетки светло-оранжевого цвета, покрытые пленочной оболочкой с гравировкой «5» с одной стороны.
Фармакотерапевтическая группа
Комбинация пероральных гипогликемических средств. Код АТС А10В D02.
Фармакодинамика
Метформин - бигуанид с антигипергликемическим эффектом. Снижает уровень глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема пищи. Не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредованного этим механизмом.
Метформин действует тремя путями:
- приводит к снижению выработки глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
- улучшает чувствительность к инсулину в мышцах, что приводит к улучшению периферического захвата и утилизации глюкозы;
- задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.
Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазы. Увеличивает транспортную способность всех известных типов мембранных переносчиков глюкозы (GLUT).
Независимо от своего действия на уровень глюкозы в крови, метформин проявляет положительный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект был доказан при применении терапевтических дозировок в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследованиях: метформин снижает содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.
В ходе проведенных в настоящее время клинических исследований данного положительного эффекта на метаболизм липидов во время совместного применения метформина и глибенкламида обнаружено не было.
Глибенкламид - производное сульфонилмочевины второго поколения со средним периодом полувыведения. Стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой, что вызывает резкое снижение уровня глюкозы в крови. Это действие зависит от наличия β-клеток (островки Лангерганца).
Стимуляция секреции инсулина глибенкламидом в ответ на прием пищи имеет важное значение. Применение глибенкламида больным с сахарным диабетом приводит к увеличению секреции инсулина, стимулированной приемом пищи. Повышенная секреция инсулина и С-пептида сохраняется не менее после 6 месяцев лечения.
Метформин и глибенкламид имеют разные механизмы действия, но их действия являются комплементарными. Глибенкламид стимулирует поджелудочную железу к секреции инсулина, а метформин снижает резистентность клеток к инсулину, то есть повышает чувствительность периферических тканей (скелетные мышцы) и тканей печени к инсулину.
Результаты контролируемых двойных слепых клинических исследований с референтными препаратами для лечения сахарного диабета 2 типа, который будет адекватно контролироваться монотерапией метформином или глибенкламидом в сочетании с диетой и физическими упражнениями, показали, что применение комбинированной терапии имело комплексное воздействие на регулирование уровня глюкозы.
Дети. В течение активно контролируемого двойного слепого клинического исследования, которое длилось в течение 26 недель, с участием 167 пациентов в возрасте от 9 до 16 лет с сахарным диабетом 2 типа, в которых происходил адекватный контроль при диете и режиме физических упражнений, с или без приема гипогликемизирующего лечения, применения фиксированной комбинации метформина гидрохлорида в дозе 250 мг и глибенкламида в дозе 1,25 мг не указали на большую эффективность в снижении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) от базового. Поэтому не следует применять препарат Глюкованс® детям.
Фармакокинетика
По отношению к комбинации.
Биодоступность метформина и глибенкламида в комбинации является такой же, когда одновременно принимать 1 таблетку метформина и 1 таблетку глибенкламида. Биодоступность метформина в комбинации не зависит от приема пищи. Биодоступность глибенкламида в комбинации не зависит от приема пищи, однако скорость поглощения глибенкламида увеличивается при приеме пищи.
По отношению к метформину.
Всасывание. После приема дозы метформина Cmax (максимальная концентрация в плазме крови) достигается за 2,5 часа, tmax (время достижения максимальной концентрации). Биодоступность метформина таблеток 500 мг или 850 мг составляет около 50-60% у здоровых добровольцев. После приема внутрь метформин в количестве 20-30% выводится с калом.
После приема внутрь абсорбция метформина является насыщаемой и неполной. Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина является нелинейной. При применении в рекомендованных дозах метформина и режимов дозирования стабильные концентрации в плазме крови достигаются в течение 24-48 часов и составляют менее 1 мкг / мл. Во время контролируемых клинических исследований максимальные уровни метформина в плазме крови (Сmах) не превышали 5 мкг / мл даже при применении максимальных доз.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. Максимальная концентрация в крови ниже, чем в плазме крови, и достигается через то же время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (Vd) колеблется в диапазоне 63-276 л.
Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не обнаружено.
Выведение. Почечный клиренс метформина составляет> 400 мл / мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема период полувыведения составляет около 6,5 часа. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому период полувыведения увеличивается, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.
По отношению к глибенкламиду.
Всасывание. После приема внутрь глибенкламид очень быстро всасывается (> 95%). Время достижения максимальной концентрации - 4 часа.
Распределение. Глибенкламид активно связывается с белками плазмы (99%), что может влиять на взаимодействие с некоторыми лекарственными средствами.
Метаболизм. Глибенкламид полностью метаболизируется в печени с образованием двух метаболитов. Печеночная недостаточность снижает метаболизм глибенкламида и значительно замедляет его выведение.
Выведение. Глибенкламид выводится в виде метаболитов с желчью (60%) и с мочой (40%). Полный вывод наступает через 45-72 часа. Конечный период полувыведения - 4-11 часов.
Выведение метаболитов с желчью увеличивается у больных с почечной недостаточностью, в зависимости от степени нарушения функции почек, если клиренс креатинина 30 мл / мин. Поэтому если клиренс креатинина 30 мл / мин, почечная недостаточность не влияет на вывод глибенкламида.
Дети. Фармакокинетика глибенкламида и метформина у детей не отличалась от таковой у здоровых взрослых добровольцев с такой же массой тела и полом.
Показания
Лечение сахарного диабета 2 типа у взрослых, для замещения предшествующей терапии двумя препаратами (метформином и глибенкламидом) у пациентов со стабильным и хорошо контролируемым уровнем гликемии.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к метформину, глибенкламиду, другим компонентам препарата или к другим препаратам сульфонилмочевины, к сульфаниламидам;
- в случае сахарного диабета, когда требуется лечение инсулином: сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимым сахарным диабетом), полная вторичная неэффективность терапии;
- глибенкламидом при сахарном диабете 2 типа, диабетическая кома или кома, состояние после резекции поджелудочной железы;
- любой тип острого метаболического ацидоза (например, лактоацидоз, диабетический кетоацидоз);
- почечная недостаточность тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл / мин);
- острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек обезвоживания организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;
- заболевания, которые могут вызвать тканевую гипоксию (в частности, острое заболевание или ухудшение хронического заболевания), например, декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
- печеночная недостаточность, острая алкогольная интоксикация, алкоголизм;
- порфирия;
- период беременности и кормления грудью;
- совместное применение с бозентана;
- совместима терапия с миконазолом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Взаимодействия, которые противопоказаны.
По отношению к глибенкламиду.
- Миконазол (для системного применения, гель для полости рта): повышение гипогликемического действия с возможными проявлениями гипогликемии или даже комы (см. Раздел «Противопоказания»).
Взаимодействия, которые не рекомендуются.
По отношению к препаратам сульфонилмочевины:
- Алкоголь - эффект антабус (непереносимость алкоголя), особенно для хлорпропамида, глибенкламида, глипизида, толбутамиду. Повышение риска развития гипогликемических реакций (через ингибирование компенсаторных реакций) может привести к гипогликемической коме (см. Раздел «Особенности применения»). Следует избегать употребления алкоголя и лекарственных средств, содержащих спирт.
- Фенилбутазон (для системного применения): усиление гипогликемического действия производных сульфонилмочевины (замещает их связь с белками плазмы и / или уменьшает их выведение). Рекомендуется применять другое противовоспалительное лекарственное средство, имеющее меньшее количество взаимодействий или предупредить пациента и усилить самоконтроль. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема после отмены противовоспалительных средств.
По отношению ко всем сахароснижающим препаратам.
- Даназол: если эта комбинация является обязательной, необходимо предупредить пациента о повышении самоконтроля показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после отмены даназола.
По отношению к метформину.
- Алкоголь: алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском лактатацидоза, особенно при голодании, недоедании или печеночной недостаточности.
- Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Пациентам препарат следует отменить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее, чем через 48 часов после исследования, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек (см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Комбинации, которые следует применять с осторожностью.
По отношению ко всем сахароснижающим препаратам:
- Хлорпромазин: при приеме высоких доз (100 мг хлорпромазина в сутки) повышение уровня глюкозы в крови (уменьшение выработки инсулина). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу сахароснижающего препарата следует откорректировать во время приема и после отмены нейролептиков.
- ГКС (глюкокортикоиды) и тетракозактидом (системной и местной действия) повышение уровня глюкозы в крови, что иногда сопровождается кетозом (уменьшают толерантность к углеводам). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после отмены кортикостероидов.
- β2-агонисты: повышение уровня глюкозы в крови. Следует предупредить пациента и усилить контроль уровня глюкозы в крови, при необходимости перевести пациента на терапию инсулином.
По отношению к метформину.
Некоторые лекарственные средства, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые диуретики, могут негативно повлиять на функцию почек, увеличить риск возникновения лактаоцидоза. В начале лечения вышеуказанными лекарственными средствами или их применение в комбинации с метформином, необходимо осуществлять тщательный контроль функции почек.
Транспортеры органических катионов (OCT).
Метформин является субстратом обоих транспортеров OCT1 и OCT2.
Одновременное применение метформина с:
- ингибиторами OCT1 (такими как верапамил) может уменьшить эффективность метформина;
- индукторами OCT1 (такими как рифампицин) может увеличить желудочно-кишечное всасывание и эффективность метформина;
- ингибиторами OCT2 (такими как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изавуконазол) может снизить почечный клиренс метформина с последующим увеличением концентрации метформина в плазме крови;
- ингибиторами обеих OCT1 и OCT2 (такими как кризотиниб, олапариб) может повлиять на эффективность и почечный клиренс метформина.
Поэтому рекомендуется проявлять особую осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно у пациентов с нарушением функции почек, поскольку концентрации метформина в плазме крови могут возрасти. При необходимости следует взвесить возможность корректировки дозы метформина, поскольку ингибиторы / индукторы OCT могут повлиять на эффективность метформина.
Поэтому рекомендуется проявлять особую осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно у пациентов с нарушением функции почек, поскольку концентрации метформина в плазме крови могут возрасти. При необходимости следует взвесить возможность корректировки дозы метформина, поскольку ингибиторы / индукторы OCT могут повлиять на эффективность метформина.
По отношению к глибенкламиду:
- β-блокаторы маскируют некоторые симптомы гипогликемии: учащенное сердцебиение и тахикардию. Большинство некардиоселективных β-блокаторов повышают частоту возникновения и степень тяжести гипогликемии. Пациенту необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения.
- ингибиторы АПФ (например, каптоприл, эналаприл): снижение уровня глюкозы в крови. При необходимости следует откорректировать дозу Глюкованс® во время и после прекращения приема ингибиторов АПФ.
- флуконазол: удлинение периода полувыведения сульфонилмочевины с возможными проявлениями гипогликемии. Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после отмены флуконазола.
- Бозентан: риск уменьшения гипогликемического действия глибенкламида, поскольку бозентан уменьшает концентрацию глибенкламида в плазме крови. При одновременном приеме риск увеличения уровней ферментов печени.
Нужно предупредить пациента о необходимости проведения мониторинга уровня глюкозы в крови и уровней ферментов печени. При необходимости следует откорректировать дозировку препарата.
- Секвестранты желчных кислот: при совместном применении концентрация глибенкламида в плазме крови снижается, что может привести к уменьшению его гипогликемического действия. Данный эффект отсутствует, если глибенкламид принимать заблаговременно к применению другого лекарственного средства. Рекомендуется применять препарат Глюкованс® минимум за 4 часа до приема секвестрантов желчных кислот.
Взаимодействия, которые следует учитывать.
По отношению к глибенкламиду.
- Дезмопрессин: уменьшение антидиуретического действия.
Особенности применения
Лактоацидоз является очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением, чаще всего возникает при остром ухудшении функции почек, сердечно-легочном заболевании или сепсисе. При остром ухудшении функции почек происходит кумуляция метформина, что увеличивает риск развития лактоацидоза.
В случае обезвоживания (сильной диареи или рвоты, лихорадки или уменьшению употребления жидкости) рекомендуется временно прекратить применение метформина и обратиться за медицинской помощью.
Пациентам, получающим метформин, следует с осторожностью начинать лечение средствами, которые могут остро ухудшить функцию почек (например, антигипертензивными препаратами, мочегонными средствами и НПВП). Другие факторы риска возникновения лактоацидоза включают чрезмерное употребление алкоголя, печеночную недостаточность, недостаточно контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание и любые состояния, связанные с гипоксией, а также одновременное применение лекарственных средств, которые могут привести к лактатацидоза (см. Разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациенты и / или лица, осуществляющие за ними уход, должны быть проинформированы о риске развития лактатацидоза. Характерными признаками лактатацидоза является ацидотическая одышка, боль в животе, мышечные судороги, астения и гипотермия, в дальнейшем возможно развитие комы. В случае появления каких-либо симптомов возникновения лактатацидоза пациент должен прекратить применение метформина и немедленно обратиться к врачу.
Диагностические результаты лабораторных исследований - снижение уровня pH крови (<7,35), повышение концентрации в сыворотке крови лактата в плазме крови (> 5 ммоль / л) и повышение анионного интервала и увеличение соотношения содержания лактат / пируват.
Гипогликемия. Препарат Глюкованс® содержит сульфонилмочевины, поэтому пациенты, которые применяют данное лекарственное средство, подвержены риску развития гипогликемии. После начала терапии титрования дозы препарат может предупредить развитие гипогликемии. Препарат назначать пациентам, которые придерживаются регулярного графика приема пищи (включая завтрак). Регулярное потребление углеводов является важным фактором, поскольку риск развития гипогликемии увеличивается в случае несвоевременного приема пищи, недостаточного или несбалансированного потребления углеводов. Гипогликемия чаще всего возникает у пациентов, находящихся на низкокалорийной диете, после интенсивных или длительных упражнений, при приеме алкоголя или при комбинированной терапии гипогликемическими средствами.
Диагностика. Симптомы гипогликемии: головная боль, чувство голода, тошнота, рвота, сильная утомляемость, нарушения сна, беспокойство, приступы агрессии, нарушения концентрации и реакций, депрессия, спутанность сознания, дефекты речи, нарушение зрения, дрожь, паралич, парестезии, головокружение, делирий, судороги, сонливость, обморок, поверхностное дыхание, брадикардия. В связи с контррегуляции, вызванной гипогликемией, могут возникнуть потливость, страх, тахикардия, артериальная гипертензия, учащенное сердцебиение, стенокардия и аритмия. Данные симптомы могут отсутствовать в случае медленного развития гипогликемии, автономной нейропатии или в случае приема β-блокаторов, клонидина, резерпина, гуанетидина или симпатомиметиков.
Лечение гипогликемии. При умеренных симптомах гипогликемии без потери сознания или неврологических проявлений необходимо сразу принять сахар. Следует обеспечить корректировки дозы препарата и / или откорректировать рацион питания. Возможны тяжелые гипогликемические реакции с запятой, судорогами и другими неврологическими признаками, которые могут вызвать неотложные состояния. Это требует экстренного лечения с введением глюкозы при установлении диагноза или подозрении на гипогликемию к госпитализации пациента.
Важное значение для снижения риска развития гипогликемии имеет отбор пациентов, коррекции дозы, а также представление пациентам надлежащих указаний. Если у пациентов возникают повторные эпизоды гипогликемии тяжелой степени или эпизоды, связанные с незнанием с проявлениями гипогликемии, следует рассмотреть возможность других вариантов гипогликемического лечения.
Факторы, способствующие возникновению гипогликемии:
- одновременный прием алкоголя, особенно совместно с голоданием;
- отказ (особенно у пациентов пожилого возраста) или неспособность пациентов выполнять рекомендации врача;
- нерегулярный прием пищи, недоедание, пропущенный прием пищи, голодание или изменение диеты;
- ненадлежащее соотношение между физическими упражнениями и потреблением углеводов;
- почечная недостаточность;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- передозировка препаратом Глюкованс®;
- некоторые эндокринные нарушения: недостаточность функции щитовидной железы, недостаточность функции гипофиза и надпочечников;
- одновременный прием некоторых препаратов (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациенты пожилого возраста
Возраст 65 лет и старше: был идентифицирован как фактор риска развития гипогликемии у пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины.
Симптомы гипогликемии трудно распознаются у пациентов пожилого возраста.
С целью уменьшения риска развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и поддерживающей дозы глибенкламида (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Почечная и печеночная недостаточность у пациентов может изменять фармакокинетику и / или фармакодинамику препарата Глюкованс®. Если в этой категории пациентов возникает гипогликемия, она может стать хронической и требует надлежащего лечения.
Необходимо сообщить пациентам и их семье о риске развития гипогликемии, симптомы и лечение, а также факторы, которые ее вызывают. Следует также учитывать риск развития лактоацидоза при наличии неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, расстройства пищеварения, боли в животе, тяжелая астения, ацидозная одышка, гипотермия, кома.
В частности, пациентов следует проинформировать о важности соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений и контроля гликемии.
Дисбаланс уровня глюкозы в крови. В случае проведения хирургических вмешательств или других причин декомпенсации сахарного диабета необходимо предусмотреть временную инсулиновую терапию. Симптомы гипергликемии: повышенное мочеотделение, сильная жажда, сухость кожи.
Функция почек. СКФ следует оценивать до начала лечения и регулярно после его завершения (см. Раздел «Способ применения и дозы»). Применение метформина противопоказано пациентам с СКФ <30 мл / мин и должно быть временно приостановлено при наличии заболеваний, меняют функцию почек (см. Раздел «Противопоказания»).
В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.
Сердечная функция. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенный риск гипоксии и почечной недостаточности. Пациенты со стабильной хронической сердечной недостаточностью могут использовать Глюкованс® при условии регулярного контроля функции сердца и почек.
Пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью препарат Глюкованс® противопоказан (см. Раздел «Противопоказания»).
Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ может вызвать контраст-индуцированной нефропатии, что приводит к накоплению метформина и увеличение риска развития лактоацидоза. Пациентам применения метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 часов после исследования, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек (см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
Совместное применение глибенкламида с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется одновременный прием глибенкламида с алкоголем, фенилбутазоном или даназолом (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение препарата во время хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или эпидуральной анестезией и не возобновлять прием ранее, чем через 48 часов после проведения операции или восстановления перорального питания, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек.
Предупреждающие меры. Пациентам необходимо соблюдать диету, правильно распределять потребление углеводов в течение дня. Пациентам с избыточной массой тела необходимо придерживаться низкокалорийной диеты.
Во время терапии препаратом следует регулярно выполнять физические упражнения. Необходимо регулярно проводить мониторинг лабораторных показателей (уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина - HbA1c).
Лечение пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы с применением сульфонилмочевины может привести к развитию гемолитической анемии. Поскольку глибенкламид входит к этому классу, необходимо с особой осторожностью применять Глюкованс® у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и учесть переход на альтернативную терапию препаратами, которые не являются производными сульфонилмочевины.
Возможно ослабление восприятия тревожных признаков низкого уровня глюкозы в крови, если пациент страдает автономную нейропатии. Следует с осторожностью применять препарат пациентам с нарушением функции почек или печени, или пониженной функцией щитовидной железы, гипофиза или коры надпочечников. У больных пожилого возраста существует риск развития пролонгированного гипогликемии, поэтому необходимо с особой осторожностью назначать глибенкламид данной категории пациентов и тщательно контролировать их состояние в начале лечения. В данной возрастной группе при определенных условиях сначала целесообразнее применять препараты сульфонилмочевины с более коротким временем действия. У больных диабетом с признаками церебрального склероза более высокий риск развития гипогликемии. Значительные интервалы между приемами пищи, недостаточное обеспечение углеводами, непривычная физическая нагрузка, диарея или рвота могут повышать риск развития гипогликемии.
При неоднократном употреблении алкоголя в большом количестве и при его постоянном употреблении возможно непредсказуемое усиление или ослабление действия препарата. Постоянное злоупотребление слабительными средствами может привести к нарушению обмена веществ. При несоблюдении плана лечения, недостаточные сахароснижающие действия препарата или при наличии стрессовых ситуаций уровень сахара в крови может повышаться. Симптомами гипергликемии могут быть сухость во рту, зуд, грибковые или инфекционные заболевания кожи и снижение работоспособности.
При необычных стрессовых ситуациях (травма, операция, инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела) возможно нарушение обмена веществ, что может привести к тяжелой гипергликемии, что может потребовать временного перехода пациента на инсулин. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленной консультации врача в случае развития других заболеваний во время лечения. Необходим контроль приема таблеток у пациентов, требующих специального ухода.
Пациентам, имеющим врожденную галактоземию, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, лактазной недостаточности, противопоказано применять препарат, поскольку он содержит лактозу.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с механизмами
Пациентам следует с особой осторожностью управлять автотранспортом или другими механизмами из-за риска развития симптомов гипогликемии.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Доклинические и клинические данные по применению препарата Глюкованс® в период беременности отсутствуют.
Риск, связанный с сахарным диабетом. Неконтролируемый диабет во время беременности (гестационный или постоянный) увеличивает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Необходимо контролировать сахарный диабет в период оплодотворения для уменьшения риска развития врожденных аномалий.
Риск, связанный с метформином. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. Есть ограниченные данные по применению метформина беременным женщинам, не указывают на повышенный риск врожденных аномалий.
Риск, связанный с глибенкламидом. Глибенкламид противопоказано применять в период беременности. Доклинические исследования не выявили тератогенного действия. При отсутствии тератогенного действия у животных, пороки развития плода у людей не ожидается, поскольку вещества, вызывающие пороки развития у человека, обладают тератогенным действием на животных двух видов при проведении исследований. В клинической практике соответствующие данные, на основе которых формируется оценка потенциальных недостатков или фетотоксичности при применении глибенкламида в период беременности отсутствует.
Лечение. Адекватный контроль уровня глюкозы в крови способствует нормальному течению беременности у данной категории пациентов. Не следует применять препарат Глюкованс® для лечения диабета в период беременности.
В случае планирования беременности, а также в случае наступления беременности рекомендуется перейти с пероральной гипогликемической терапии на терапию инсулином для поддержания уровня глюкозы в крови максимально приближенным к норме. Рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в крови у новорожденного.
Кормление грудью. Метформин проникает в грудное молоко, но у новорожденных / младенцев, находившихся на грудном вскармливании при монотерапии метформином у матери, побочных эффектов не наблюдалось. Однако, поскольку данные о проникновении глибенкламида в грудное молоко отсутствуют, а также в связи с риском развития гипогликемии у новорожденного, препарат противопоказано применять в период кормления грудью.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг / кг / сут, что почти в 3 раза превышало максимальную рекомендованную суточную дозу для человека из расчета на площадь поверхности тела. Глибенкламид не влиял на фертильность животных при пероральном применении в дозах 100 и 300 мг / кг / сут.
Способ применения и дозы
Внутрь. Только для применения взрослым пациентам.
Как и с другими гипогликемическими средствами, доза Глюкованс® устанавливается индивидуально в зависимости от индивидуальной метаболической реакции (уровня гликемии и HbA1c).
Взрослые пациенты с нормальной функцией почек (СКФ ≥ 90 мл / мин).
При замещении комбинированной терапии метформином и глибекламидом лечения Глюкованс® начинать в дозах соответственно предварительного дозирования. Дозу постепенно увеличивать в зависимости от результатов измерений уровня гликемии.
Каждые 2 недели или более после начала терапии необходимо корректировать дозы препарата (увеличивать дозу на 1 таблетку) в зависимости от уровня гликемии.
Постепенное увеличение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и предупреждает развитие гипогликемии.
Максимальная рекомендованная доза составляет 6 таблеток Глюкованс® 500 мг / 5 мг.
Данных о совместной терапии препарата Глюкованс® с инсулином нет.
Режим дозирования зависит индивидуально от показаний:
- 1 раз в сутки 1 таблетка в сутки во время завтрака;
- 2 раза в сутки: 2 или 4 таблетки в сутки утром и вечером;
- 3 раза в сутки: 3, 5 или 6 таблеток в сутки утром, днем и вечером.
Таблетки следует принимать во время еды.
Можно корректировать режим дозирования в соответствии с индивидуального режима питания. Однако, для предотвращения возникновения гипогликемических эпизодов необходимо употреблять пищу, обогащенную углеводами после каждого приема препарата.
В случае совместного применения с СЕКВЕСТРАНТЫ желчных кислот рекомендуется принимать препарат Глюкованс® минимум за 4 часа до приема секвестрантов желчных кислот для минимизации риска снижения абсорбции (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Почечная недостаточность. СКФ следует оценивать до начала лечения лекарственными средствами, содержащими метформин, и после начала лечения по крайней мере ежегодно. Пациентам с повышенным риском дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности и у пациентов пожилого возраста, следует проводить тщательный мониторинг функции почек можно чаще, например, каждые 3-6 месяцев. Максимальную суточную дозу метформина рекомендуется распределить на 2-3 суточные дозы.
Перед началом применения метформина у пациентов с СКФ <60 мл / мин, следует рассмотреть факторы, которые могут повысить риск развития лактоацидоза (см. Раздел «Особенности применения»).
При отсутствии препарата необходимой дозировки, следует применять отдельные монокомпонентов вместо комбинированного препарата с фиксированной дозой.
ШКФ (мл/мин) | Метформин | Глибенкламид |
60-89 | Максимальная суточная доза 3000 мг. В случае снижения функции почек рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы. | Снижение дозы не нужно. |
45-59 | Максимальная суточная доза 2000 мг. Начальная доза составляет не более половины максимальной дозы. | Максимальная суточная доза 10,5 мг. |
30-44 | Максимальная суточная доза 1000 мг. Начальная доза составляет не более половины максимальной дозы. | Максимальная суточная доза 10,5 мг. Не рекомендуется начинать лечение препаратом в связи с риском развития гипогликемии. |
< 30 | Применение метформина / глибенкламида противопоказано. |
У пациентов пожилого возраста дозирования корректируется в зависимости от параметров функции почек (начальная доза - 1 таблетка Глюкованс® 500 мг / 5 мг). Необходимо регулярно проводить оценку функции почек (см. Раздел «Особенности применения»).
Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше). С целью уменьшения риска развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и поддерживающей дозы глибенкламида (см. Раздел «Способ применения и дозы»). Лечение препаратом следует начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая дозу при необходимости (см. Раздел «Особенности применения»).
Дети
Препарат не рекомендуется применять детям.
Передозировка
Передозировка может привести к развитию гипогликемии, поскольку препарат содержит сульфонилмочевину (см. Раздел «Особенности применения»). Значительная передозировка метформином или наличие сопутствующих факторов риска могут привести к развитию лактоацидоза (см. Раздел «Особенности применения»). Лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.
Клиренс глибенкламида может быть длительным у пациентов с заболеваниями печени.
За счет плотной связи с белками глибенкламид не выводится во время гемодиализа.
Побочные реакции
Частыми нежелательными реакциями в начале лечения являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предупреждения возникновения указанных побочных явлений рекомендуется медленное увеличение дозировки и применение суточной дозы в 2-3 приема. Возможно развитие кратковременных нарушений зрения в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Сообщалось о развитии следующих побочных реакций при применении препарата Глюкованс®. Побочные эффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям: очень часто (> 1/10), часто (> 1/100 и <1/10), нечасто (> 1/1000 и <1/100), редко (> 1 / 10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000).
Со стороны крови и лимфатической системы.
Обратные реакции, которые исчезают после прекращения лечения.
Редко: лейкопения, тромбоцитопения.
Очень редко: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга, панцитопения.
Обмен веществ.
Гипогликемия (см. Раздел «Особенности применения»).
Нечасто: острая печеночная порфирия, порфирия кожи.
Очень редко: лактоацидоз (см. Раздел «Особенности применения»).
При длительном применении метформина может снижаться всасывание витамина В12, что сопровождается снижением его уровня в сыворотке крови. Рекомендуется учитывать такую этиологию, если у пациента имеется мегалобластная анемия.
Дисульфирам-подобная реакция при употреблении алкоголя.
Со стороны нервной системы.
Часто: нарушение вкуса.
Со стороны органов зрения.
Кратковременные расстройства зрения могут возникать в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Со стороны пищеварительного тракта.
Очень часто: нарушения со стороны пищеварительной системы, включая тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное увеличение дозировки и применения препарата 2-3 раза в сутки.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки.
Перекрестная реактивность к сульфонилмочевине или ее производным.
Редко: кожные реакции, включая зуд, крапивницу, макулопапулезная сыпь.
Очень редко: кожная или висцеральный аллергический васкулит, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, фотосенсибилизация, крапивница, что приводит к развитию шока, эритема.
Со стороны печени.
Очень редко: нарушение показателей функции печени или гепатиты, требующие остановки лечения.
Исследование.
Нечасто: умеренное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Очень редко: гипонатриемия.
Срок годности
3 года.
Условия хранения
Не требует особых условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте!
Упаковка
По 15 таблеток в блистере, по 2 блистера в картонной коробке. По 20 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска
По рецепту.
Производитель
Мерк Санте, Франция/Merck Sante, France.
Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности
2 рю дю Прессуар Вер, 45400 Семуа, Франция/2 rue du Pressoir Vert, 45400 Semoy, France.
Состав
действующие вещества:
1 таблетка, покрытая оболочкой 500 мг / 5 мг содержит метформина гидрохлорида - 500 мг глибенкламида - 5 мг;
вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза, повидон, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат;
пленочная оболочка: опадрай 31-F-22700: лактоза моногидрат, гипромеллоза, титана диоксид (Е 171) макрогол, железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е172), хинолин желтый (Е 104).
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: продолговатой формы, двояковыпуклые таблетки светло-оранжевого цвета, покрытые пленочной оболочкой с гравировкой «5» с одной стороны.
Фармакотерапевтическая группа
Комбинация пероральных гипогликемических средств. Код АТС А10В D02.
Фармакодинамика
Метформин - бигуанид с антигипергликемическим эффектом. Снижает уровень глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема пищи. Не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредованного этим механизмом.
Метформин действует тремя путями:
- приводит к снижению выработки глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
- улучшает чувствительность к инсулину в мышцах, что приводит к улучшению периферического захвата и утилизации глюкозы;
- задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.
Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазы. Увеличивает транспортную способность всех известных типов мембранных переносчиков глюкозы (GLUT).
Независимо от своего действия на уровень глюкозы в крови, метформин проявляет положительный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект был доказан при применении терапевтических дозировок в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследованиях: метформин снижает содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.
В ходе проведенных в настоящее время клинических исследований данного положительного эффекта на метаболизм липидов во время совместного применения метформина и глибенкламида обнаружено не было.
Глибенкламид - производное сульфонилмочевины второго поколения со средним периодом полувыведения. Стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой, что вызывает резкое снижение уровня глюкозы в крови. Это действие зависит от наличия β-клеток (островки Лангерганца).
Стимуляция секреции инсулина глибенкламидом в ответ на прием пищи имеет важное значение. Применение глибенкламида больным с сахарным диабетом приводит к увеличению секреции инсулина, стимулированной приемом пищи. Повышенная секреция инсулина и С-пептида сохраняется не менее после 6 месяцев лечения.
Метформин и глибенкламид имеют разные механизмы действия, но их действия являются комплементарными. Глибенкламид стимулирует поджелудочную железу к секреции инсулина, а метформин снижает резистентность клеток к инсулину, то есть повышает чувствительность периферических тканей (скелетные мышцы) и тканей печени к инсулину.
Результаты контролируемых двойных слепых клинических исследований с референтными препаратами для лечения сахарного диабета 2 типа, который будет адекватно контролироваться монотерапией метформином или глибенкламидом в сочетании с диетой и физическими упражнениями, показали, что применение комбинированной терапии имело комплексное воздействие на регулирование уровня глюкозы.
Дети. В течение активно контролируемого двойного слепого клинического исследования, которое длилось в течение 26 недель, с участием 167 пациентов в возрасте от 9 до 16 лет с сахарным диабетом 2 типа, в которых происходил адекватный контроль при диете и режиме физических упражнений, с или без приема гипогликемизирующего лечения, применения фиксированной комбинации метформина гидрохлорида в дозе 250 мг и глибенкламида в дозе 1,25 мг не указали на большую эффективность в снижении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) от базового. Поэтому не следует применять препарат Глюкованс® детям.
Фармакокинетика
По отношению к комбинации.
Биодоступность метформина и глибенкламида в комбинации является такой же, когда одновременно принимать 1 таблетку метформина и 1 таблетку глибенкламида. Биодоступность метформина в комбинации не зависит от приема пищи. Биодоступность глибенкламида в комбинации не зависит от приема пищи, однако скорость поглощения глибенкламида увеличивается при приеме пищи.
По отношению к метформину.
Всасывание. После приема дозы метформина Cmax (максимальная концентрация в плазме крови) достигается за 2,5 часа, tmax (время достижения максимальной концентрации). Биодоступность метформина таблеток 500 мг или 850 мг составляет около 50-60% у здоровых добровольцев. После приема внутрь метформин в количестве 20-30% выводится с калом.
После приема внутрь абсорбция метформина является насыщаемой и неполной. Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина является нелинейной. При применении в рекомендованных дозах метформина и режимов дозирования стабильные концентрации в плазме крови достигаются в течение 24-48 часов и составляют менее 1 мкг / мл. Во время контролируемых клинических исследований максимальные уровни метформина в плазме крови (Сmах) не превышали 5 мкг / мл даже при применении максимальных доз.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. Максимальная концентрация в крови ниже, чем в плазме крови, и достигается через то же время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (Vd) колеблется в диапазоне 63-276 л.
Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не обнаружено.
Выведение. Почечный клиренс метформина составляет> 400 мл / мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема период полувыведения составляет около 6,5 часа. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому период полувыведения увеличивается, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.
По отношению к глибенкламиду.
Всасывание. После приема внутрь глибенкламид очень быстро всасывается (> 95%). Время достижения максимальной концентрации - 4 часа.
Распределение. Глибенкламид активно связывается с белками плазмы (99%), что может влиять на взаимодействие с некоторыми лекарственными средствами.
Метаболизм. Глибенкламид полностью метаболизируется в печени с образованием двух метаболитов. Печеночная недостаточность снижает метаболизм глибенкламида и значительно замедляет его выведение.
Выведение. Глибенкламид выводится в виде метаболитов с желчью (60%) и с мочой (40%). Полный вывод наступает через 45-72 часа. Конечный период полувыведения - 4-11 часов.
Выведение метаболитов с желчью увеличивается у больных с почечной недостаточностью, в зависимости от степени нарушения функции почек, если клиренс креатинина 30 мл / мин. Поэтому если клиренс креатинина 30 мл / мин, почечная недостаточность не влияет на вывод глибенкламида.
Дети. Фармакокинетика глибенкламида и метформина у детей не отличалась от таковой у здоровых взрослых добровольцев с такой же массой тела и полом.
Показания
Лечение сахарного диабета 2 типа у взрослых, для замещения предшествующей терапии двумя препаратами (метформином и глибенкламидом) у пациентов со стабильным и хорошо контролируемым уровнем гликемии.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к метформину, глибенкламиду, другим компонентам препарата или к другим препаратам сульфонилмочевины, к сульфаниламидам;
- в случае сахарного диабета, когда требуется лечение инсулином: сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимым сахарным диабетом), полная вторичная неэффективность терапии;
- глибенкламидом при сахарном диабете 2 типа, диабетическая кома или кома, состояние после резекции поджелудочной железы;
- любой тип острого метаболического ацидоза (например, лактоацидоз, диабетический кетоацидоз);
- почечная недостаточность тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл / мин);
- острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек обезвоживания организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;
- заболевания, которые могут вызвать тканевую гипоксию (в частности, острое заболевание или ухудшение хронического заболевания), например, декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
- печеночная недостаточность, острая алкогольная интоксикация, алкоголизм;
- порфирия;
- период беременности и кормления грудью;
- совместное применение с бозентана;
- совместима терапия с миконазолом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Взаимодействия, которые противопоказаны.
По отношению к глибенкламиду.
- Миконазол (для системного применения, гель для полости рта): повышение гипогликемического действия с возможными проявлениями гипогликемии или даже комы (см. Раздел «Противопоказания»).
Взаимодействия, которые не рекомендуются.
По отношению к препаратам сульфонилмочевины:
- Алкоголь - эффект антабус (непереносимость алкоголя), особенно для хлорпропамида, глибенкламида, глипизида, толбутамиду. Повышение риска развития гипогликемических реакций (через ингибирование компенсаторных реакций) может привести к гипогликемической коме (см. Раздел «Особенности применения»). Следует избегать употребления алкоголя и лекарственных средств, содержащих спирт.
- Фенилбутазон (для системного применения): усиление гипогликемического действия производных сульфонилмочевины (замещает их связь с белками плазмы и / или уменьшает их выведение). Рекомендуется применять другое противовоспалительное лекарственное средство, имеющее меньшее количество взаимодействий или предупредить пациента и усилить самоконтроль. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема после отмены противовоспалительных средств.
По отношению ко всем сахароснижающим препаратам.
- Даназол: если эта комбинация является обязательной, необходимо предупредить пациента о повышении самоконтроля показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после отмены даназола.
По отношению к метформину.
- Алкоголь: алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском лактатацидоза, особенно при голодании, недоедании или печеночной недостаточности.
- Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Пациентам препарат следует отменить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее, чем через 48 часов после исследования, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек (см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Комбинации, которые следует применять с осторожностью.
По отношению ко всем сахароснижающим препаратам:
- Хлорпромазин: при приеме высоких доз (100 мг хлорпромазина в сутки) повышение уровня глюкозы в крови (уменьшение выработки инсулина). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу сахароснижающего препарата следует откорректировать во время приема и после отмены нейролептиков.
- ГКС (глюкокортикоиды) и тетракозактидом (системной и местной действия) повышение уровня глюкозы в крови, что иногда сопровождается кетозом (уменьшают толерантность к углеводам). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после отмены кортикостероидов.
- β2-агонисты: повышение уровня глюкозы в крови. Следует предупредить пациента и усилить контроль уровня глюкозы в крови, при необходимости перевести пациента на терапию инсулином.
По отношению к метформину.
Некоторые лекарственные средства, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые диуретики, могут негативно повлиять на функцию почек, увеличить риск возникновения лактаоцидоза. В начале лечения вышеуказанными лекарственными средствами или их применение в комбинации с метформином, необходимо осуществлять тщательный контроль функции почек.
Транспортеры органических катионов (OCT).
Метформин является субстратом обоих транспортеров OCT1 и OCT2.
Одновременное применение метформина с:
- ингибиторами OCT1 (такими как верапамил) может уменьшить эффективность метформина;
- индукторами OCT1 (такими как рифампицин) может увеличить желудочно-кишечное всасывание и эффективность метформина;
- ингибиторами OCT2 (такими как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изавуконазол) может снизить почечный клиренс метформина с последующим увеличением концентрации метформина в плазме крови;
- ингибиторами обеих OCT1 и OCT2 (такими как кризотиниб, олапариб) может повлиять на эффективность и почечный клиренс метформина.
Поэтому рекомендуется проявлять особую осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно у пациентов с нарушением функции почек, поскольку концентрации метформина в плазме крови могут возрасти. При необходимости следует взвесить возможность корректировки дозы метформина, поскольку ингибиторы / индукторы OCT могут повлиять на эффективность метформина.
Поэтому рекомендуется проявлять особую осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно у пациентов с нарушением функции почек, поскольку концентрации метформина в плазме крови могут возрасти. При необходимости следует взвесить возможность корректировки дозы метформина, поскольку ингибиторы / индукторы OCT могут повлиять на эффективность метформина.
По отношению к глибенкламиду:
- β-блокаторы маскируют некоторые симптомы гипогликемии: учащенное сердцебиение и тахикардию. Большинство некардиоселективных β-блокаторов повышают частоту возникновения и степень тяжести гипогликемии. Пациенту необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения.
- ингибиторы АПФ (например, каптоприл, эналаприл): снижение уровня глюкозы в крови. При необходимости следует откорректировать дозу Глюкованс® во время и после прекращения приема ингибиторов АПФ.
- флуконазол: удлинение периода полувыведения сульфонилмочевины с возможными проявлениями гипогликемии. Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорректировать во время приема и после отмены флуконазола.
- Бозентан: риск уменьшения гипогликемического действия глибенкламида, поскольку бозентан уменьшает концентрацию глибенкламида в плазме крови. При одновременном приеме риск увеличения уровней ферментов печени.
Нужно предупредить пациента о необходимости проведения мониторинга уровня глюкозы в крови и уровней ферментов печени. При необходимости следует откорректировать дозировку препарата.
- Секвестранты желчных кислот: при совместном применении концентрация глибенкламида в плазме крови снижается, что может привести к уменьшению его гипогликемического действия. Данный эффект отсутствует, если глибенкламид принимать заблаговременно к применению другого лекарственного средства. Рекомендуется применять препарат Глюкованс® минимум за 4 часа до приема секвестрантов желчных кислот.
Взаимодействия, которые следует учитывать.
По отношению к глибенкламиду.
- Дезмопрессин: уменьшение антидиуретического действия.
Особенности применения
Лактоацидоз является очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением, чаще всего возникает при остром ухудшении функции почек, сердечно-легочном заболевании или сепсисе. При остром ухудшении функции почек происходит кумуляция метформина, что увеличивает риск развития лактоацидоза.
В случае обезвоживания (сильной диареи или рвоты, лихорадки или уменьшению употребления жидкости) рекомендуется временно прекратить применение метформина и обратиться за медицинской помощью.
Пациентам, получающим метформин, следует с осторожностью начинать лечение средствами, которые могут остро ухудшить функцию почек (например, антигипертензивными препаратами, мочегонными средствами и НПВП). Другие факторы риска возникновения лактоацидоза включают чрезмерное употребление алкоголя, печеночную недостаточность, недостаточно контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание и любые состояния, связанные с гипоксией, а также одновременное применение лекарственных средств, которые могут привести к лактатацидоза (см. Разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациенты и / или лица, осуществляющие за ними уход, должны быть проинформированы о риске развития лактатацидоза. Характерными признаками лактатацидоза является ацидотическая одышка, боль в животе, мышечные судороги, астения и гипотермия, в дальнейшем возможно развитие комы. В случае появления каких-либо симптомов возникновения лактатацидоза пациент должен прекратить применение метформина и немедленно обратиться к врачу.
Диагностические результаты лабораторных исследований - снижение уровня pH крови (<7,35), повышение концентрации в сыворотке крови лактата в плазме крови (> 5 ммоль / л) и повышение анионного интервала и увеличение соотношения содержания лактат / пируват.
Гипогликемия. Препарат Глюкованс® содержит сульфонилмочевины, поэтому пациенты, которые применяют данное лекарственное средство, подвержены риску развития гипогликемии. После начала терапии титрования дозы препарат может предупредить развитие гипогликемии. Препарат назначать пациентам, которые придерживаются регулярного графика приема пищи (включая завтрак). Регулярное потребление углеводов является важным фактором, поскольку риск развития гипогликемии увеличивается в случае несвоевременного приема пищи, недостаточного или несбалансированного потребления углеводов. Гипогликемия чаще всего возникает у пациентов, находящихся на низкокалорийной диете, после интенсивных или длительных упражнений, при приеме алкоголя или при комбинированной терапии гипогликемическими средствами.
Диагностика. Симптомы гипогликемии: головная боль, чувство голода, тошнота, рвота, сильная утомляемость, нарушения сна, беспокойство, приступы агрессии, нарушения концентрации и реакций, депрессия, спутанность сознания, дефекты речи, нарушение зрения, дрожь, паралич, парестезии, головокружение, делирий, судороги, сонливость, обморок, поверхностное дыхание, брадикардия. В связи с контррегуляции, вызванной гипогликемией, могут возникнуть потливость, страх, тахикардия, артериальная гипертензия, учащенное сердцебиение, стенокардия и аритмия. Данные симптомы могут отсутствовать в случае медленного развития гипогликемии, автономной нейропатии или в случае приема β-блокаторов, клонидина, резерпина, гуанетидина или симпатомиметиков.
Лечение гипогликемии. При умеренных симптомах гипогликемии без потери сознания или неврологических проявлений необходимо сразу принять сахар. Следует обеспечить корректировки дозы препарата и / или откорректировать рацион питания. Возможны тяжелые гипогликемические реакции с запятой, судорогами и другими неврологическими признаками, которые могут вызвать неотложные состояния. Это требует экстренного лечения с введением глюкозы при установлении диагноза или подозрении на гипогликемию к госпитализации пациента.
Важное значение для снижения риска развития гипогликемии имеет отбор пациентов, коррекции дозы, а также представление пациентам надлежащих указаний. Если у пациентов возникают повторные эпизоды гипогликемии тяжелой степени или эпизоды, связанные с незнанием с проявлениями гипогликемии, следует рассмотреть возможность других вариантов гипогликемического лечения.
Факторы, способствующие возникновению гипогликемии:
- одновременный прием алкоголя, особенно совместно с голоданием;
- отказ (особенно у пациентов пожилого возраста) или неспособность пациентов выполнять рекомендации врача;
- нерегулярный прием пищи, недоедание, пропущенный прием пищи, голодание или изменение диеты;
- ненадлежащее соотношение между физическими упражнениями и потреблением углеводов;
- почечная недостаточность;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- передозировка препаратом Глюкованс®;
- некоторые эндокринные нарушения: недостаточность функции щитовидной железы, недостаточность функции гипофиза и надпочечников;
- одновременный прием некоторых препаратов (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациенты пожилого возраста
Возраст 65 лет и старше: был идентифицирован как фактор риска развития гипогликемии у пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины.
Симптомы гипогликемии трудно распознаются у пациентов пожилого возраста.
С целью уменьшения риска развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и поддерживающей дозы глибенкламида (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Почечная и печеночная недостаточность у пациентов может изменять фармакокинетику и / или фармакодинамику препарата Глюкованс®. Если в этой категории пациентов возникает гипогликемия, она может стать хронической и требует надлежащего лечения.
Необходимо сообщить пациентам и их семье о риске развития гипогликемии, симптомы и лечение, а также факторы, которые ее вызывают. Следует также учитывать риск развития лактоацидоза при наличии неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, расстройства пищеварения, боли в животе, тяжелая астения, ацидозная одышка, гипотермия, кома.
В частности, пациентов следует проинформировать о важности соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений и контроля гликемии.
Дисбаланс уровня глюкозы в крови. В случае проведения хирургических вмешательств или других причин декомпенсации сахарного диабета необходимо предусмотреть временную инсулиновую терапию. Симптомы гипергликемии: повышенное мочеотделение, сильная жажда, сухость кожи.
Функция почек. СКФ следует оценивать до начала лечения и регулярно после его завершения (см. Раздел «Способ применения и дозы»). Применение метформина противопоказано пациентам с СКФ <30 мл / мин и должно быть временно приостановлено при наличии заболеваний, меняют функцию почек (см. Раздел «Противопоказания»).
В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.
Сердечная функция. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенный риск гипоксии и почечной недостаточности. Пациенты со стабильной хронической сердечной недостаточностью могут использовать Глюкованс® при условии регулярного контроля функции сердца и почек.
Пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью препарат Глюкованс® противопоказан (см. Раздел «Противопоказания»).
Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ может вызвать контраст-индуцированной нефропатии, что приводит к накоплению метформина и увеличение риска развития лактоацидоза. Пациентам применения метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 часов после исследования, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек (см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
Совместное применение глибенкламида с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется одновременный прием глибенкламида с алкоголем, фенилбутазоном или даназолом (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение препарата во время хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или эпидуральной анестезией и не возобновлять прием ранее, чем через 48 часов после проведения операции или восстановления перорального питания, только после повторной оценки и установления стабильного состояния функции почек.
Предупреждающие меры. Пациентам необходимо соблюдать диету, правильно распределять потребление углеводов в течение дня. Пациентам с избыточной массой тела необходимо придерживаться низкокалорийной диеты.
Во время терапии препаратом следует регулярно выполнять физические упражнения. Необходимо регулярно проводить мониторинг лабораторных показателей (уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина - HbA1c).
Лечение пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы с применением сульфонилмочевины может привести к развитию гемолитической анемии. Поскольку глибенкламид входит к этому классу, необходимо с особой осторожностью применять Глюкованс® у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и учесть переход на альтернативную терапию препаратами, которые не являются производными сульфонилмочевины.
Возможно ослабление восприятия тревожных признаков низкого уровня глюкозы в крови, если пациент страдает автономную нейропатии. Следует с осторожностью применять препарат пациентам с нарушением функции почек или печени, или пониженной функцией щитовидной железы, гипофиза или коры надпочечников. У больных пожилого возраста существует риск развития пролонгированного гипогликемии, поэтому необходимо с особой осторожностью назначать глибенкламид данной категории пациентов и тщательно контролировать их состояние в начале лечения. В данной возрастной группе при определенных условиях сначала целесообразнее применять препараты сульфонилмочевины с более коротким временем действия. У больных диабетом с признаками церебрального склероза более высокий риск развития гипогликемии. Значительные интервалы между приемами пищи, недостаточное обеспечение углеводами, непривычная физическая нагрузка, диарея или рвота могут повышать риск развития гипогликемии.
При неоднократном употреблении алкоголя в большом количестве и при его постоянном употреблении возможно непредсказуемое усиление или ослабление действия препарата. Постоянное злоупотребление слабительными средствами может привести к нарушению обмена веществ. При несоблюдении плана лечения, недостаточные сахароснижающие действия препарата или при наличии стрессовых ситуаций уровень сахара в крови может повышаться. Симптомами гипергликемии могут быть сухость во рту, зуд, грибковые или инфекционные заболевания кожи и снижение работоспособности.
При необычных стрессовых ситуациях (травма, операция, инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела) возможно нарушение обмена веществ, что может привести к тяжелой гипергликемии, что может потребовать временного перехода пациента на инсулин. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленной консультации врача в случае развития других заболеваний во время лечения. Необходим контроль приема таблеток у пациентов, требующих специального ухода.
Пациентам, имеющим врожденную галактоземию, синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, лактазной недостаточности, противопоказано применять препарат, поскольку он содержит лактозу.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с механизмами
Пациентам следует с особой осторожностью управлять автотранспортом или другими механизмами из-за риска развития симптомов гипогликемии.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Доклинические и клинические данные по применению препарата Глюкованс® в период беременности отсутствуют.
Риск, связанный с сахарным диабетом. Неконтролируемый диабет во время беременности (гестационный или постоянный) увеличивает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Необходимо контролировать сахарный диабет в период оплодотворения для уменьшения риска развития врожденных аномалий.
Риск, связанный с метформином. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. Есть ограниченные данные по применению метформина беременным женщинам, не указывают на повышенный риск врожденных аномалий.
Риск, связанный с глибенкламидом. Глибенкламид противопоказано применять в период беременности. Доклинические исследования не выявили тератогенного действия. При отсутствии тератогенного действия у животных, пороки развития плода у людей не ожидается, поскольку вещества, вызывающие пороки развития у человека, обладают тератогенным действием на животных двух видов при проведении исследований. В клинической практике соответствующие данные, на основе которых формируется оценка потенциальных недостатков или фетотоксичности при применении глибенкламида в период беременности отсутствует.
Лечение. Адекватный контроль уровня глюкозы в крови способствует нормальному течению беременности у данной категории пациентов. Не следует применять препарат Глюкованс® для лечения диабета в период беременности.
В случае планирования беременности, а также в случае наступления беременности рекомендуется перейти с пероральной гипогликемической терапии на терапию инсулином для поддержания уровня глюкозы в крови максимально приближенным к норме. Рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в крови у новорожденного.
Кормление грудью. Метформин проникает в грудное молоко, но у новорожденных / младенцев, находившихся на грудном вскармливании при монотерапии метформином у матери, побочных эффектов не наблюдалось. Однако, поскольку данные о проникновении глибенкламида в грудное молоко отсутствуют, а также в связи с риском развития гипогликемии у новорожденного, препарат противопоказано применять в период кормления грудью.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг / кг / сут, что почти в 3 раза превышало максимальную рекомендованную суточную дозу для человека из расчета на площадь поверхности тела. Глибенкламид не влиял на фертильность животных при пероральном применении в дозах 100 и 300 мг / кг / сут.
Способ применения и дозы
Внутрь. Только для применения взрослым пациентам.
Как и с другими гипогликемическими средствами, доза Глюкованс® устанавливается индивидуально в зависимости от индивидуальной метаболической реакции (уровня гликемии и HbA1c).
Взрослые пациенты с нормальной функцией почек (СКФ ≥ 90 мл / мин).
При замещении комбинированной терапии метформином и глибекламидом лечения Глюкованс® начинать в дозах соответственно предварительного дозирования. Дозу постепенно увеличивать в зависимости от результатов измерений уровня гликемии.
Каждые 2 недели или более после начала терапии необходимо корректировать дозы препарата (увеличивать дозу на 1 таблетку) в зависимости от уровня гликемии.
Постепенное увеличение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и предупреждает развитие гипогликемии.
Максимальная рекомендованная доза составляет 6 таблеток Глюкованс® 500 мг / 5 мг.
Данных о совместной терапии препарата Глюкованс® с инсулином нет.
Режим дозирования зависит индивидуально от показаний:
- 1 раз в сутки 1 таблетка в сутки во время завтрака;
- 2 раза в сутки: 2 или 4 таблетки в сутки утром и вечером;
- 3 раза в сутки: 3, 5 или 6 таблеток в сутки утром, днем и вечером.
Таблетки следует принимать во время еды.
Можно корректировать режим дозирования в соответствии с индивидуального режима питания. Однако, для предотвращения возникновения гипогликемических эпизодов необходимо употреблять пищу, обогащенную углеводами после каждого приема препарата.
В случае совместного применения с СЕКВЕСТРАНТЫ желчных кислот рекомендуется принимать препарат Глюкованс® минимум за 4 часа до приема секвестрантов желчных кислот для минимизации риска снижения абсорбции (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Почечная недостаточность. СКФ следует оценивать до начала лечения лекарственными средствами, содержащими метформин, и после начала лечения по крайней мере ежегодно. Пациентам с повышенным риском дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности и у пациентов пожилого возраста, следует проводить тщательный мониторинг функции почек можно чаще, например, каждые 3-6 месяцев. Максимальную суточную дозу метформина рекомендуется распределить на 2-3 суточные дозы.
Перед началом применения метформина у пациентов с СКФ <60 мл / мин, следует рассмотреть факторы, которые могут повысить риск развития лактоацидоза (см. Раздел «Особенности применения»).
При отсутствии препарата необходимой дозировки, следует применять отдельные монокомпонентов вместо комбинированного препарата с фиксированной дозой.
ШКФ (мл/мин) | Метформин | Глибенкламид |
60-89 | Максимальная суточная доза 3000 мг. В случае снижения функции почек рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы. | Снижение дозы не нужно. |
45-59 | Максимальная суточная доза 2000 мг. Начальная доза составляет не более половины максимальной дозы. | Максимальная суточная доза 10,5 мг. |
30-44 | Максимальная суточная доза 1000 мг. Начальная доза составляет не более половины максимальной дозы. | Максимальная суточная доза 10,5 мг. Не рекомендуется начинать лечение препаратом в связи с риском развития гипогликемии. |
< 30 | Применение метформина / глибенкламида противопоказано. |
У пациентов пожилого возраста дозирования корректируется в зависимости от параметров функции почек (начальная доза - 1 таблетка Глюкованс® 500 мг / 5 мг). Необходимо регулярно проводить оценку функции почек (см. Раздел «Особенности применения»).
Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше). С целью уменьшения риска развития гипогликемии следует провести тщательную коррекцию начальной и поддерживающей дозы глибенкламида (см. Раздел «Способ применения и дозы»). Лечение препаратом следует начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая дозу при необходимости (см. Раздел «Особенности применения»).
Дети
Препарат не рекомендуется применять детям.
Передозировка
Передозировка может привести к развитию гипогликемии, поскольку препарат содержит сульфонилмочевину (см. Раздел «Особенности применения»). Значительная передозировка метформином или наличие сопутствующих факторов риска могут привести к развитию лактоацидоза (см. Раздел «Особенности применения»). Лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.
Клиренс глибенкламида может быть длительным у пациентов с заболеваниями печени.
За счет плотной связи с белками глибенкламид не выводится во время гемодиализа.
Побочные реакции
Частыми нежелательными реакциями в начале лечения являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предупреждения возникновения указанных побочных явлений рекомендуется медленное увеличение дозировки и применение суточной дозы в 2-3 приема. Возможно развитие кратковременных нарушений зрения в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Сообщалось о развитии следующих побочных реакций при применении препарата Глюкованс®. Побочные эффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям: очень часто (> 1/10), часто (> 1/100 и <1/10), нечасто (> 1/1000 и <1/100), редко (> 1 / 10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000).
Со стороны крови и лимфатической системы.
Обратные реакции, которые исчезают после прекращения лечения.
Редко: лейкопения, тромбоцитопения.
Очень редко: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга, панцитопения.
Обмен веществ.
Гипогликемия (см. Раздел «Особенности применения»).
Нечасто: острая печеночная порфирия, порфирия кожи.
Очень редко: лактоацидоз (см. Раздел «Особенности применения»).
При длительном применении метформина может снижаться всасывание витамина В12, что сопровождается снижением его уровня в сыворотке крови. Рекомендуется учитывать такую этиологию, если у пациента имеется мегалобластная анемия.
Дисульфирам-подобная реакция при употреблении алкоголя.
Со стороны нервной системы.
Часто: нарушение вкуса.
Со стороны органов зрения.
Кратковременные расстройства зрения могут возникать в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Со стороны пищеварительного тракта.
Очень часто: нарушения со стороны пищеварительной системы, включая тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное увеличение дозировки и применения препарата 2-3 раза в сутки.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки.
Перекрестная реактивность к сульфонилмочевине или ее производным.
Редко: кожные реакции, включая зуд, крапивницу, макулопапулезная сыпь.
Очень редко: кожная или висцеральный аллергический васкулит, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, фотосенсибилизация, крапивница, что приводит к развитию шока, эритема.
Со стороны печени.
Очень редко: нарушение показателей функции печени или гепатиты, требующие остановки лечения.
Исследование.
Нечасто: умеренное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Очень редко: гипонатриемия.
Срок годности
3 года.
Условия хранения
Не требует особых условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте!
Упаковка
По 15 таблеток в блистере, по 2 блистера в картонной коробке. По 20 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска
По рецепту.
Производитель
Мерк Санте, Франция/Merck Sante, France.
Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности
2 рю дю Прессуар Вер, 45400 Семуа, Франция/2 rue du Pressoir Vert, 45400 Semoy, France.
