Эналаприл и гидрохлоротиазид
Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса
Симптоматическую гипотензию редко наблюдают у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих Энап®-HL, артериальная гипертензия развивается чаще при наличии истощения соли/объема, например вследствие терапии диуретиками, ограничение употребления соли, диализа, наличия диареи или рвоты (см. Разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »,« Побочные реакции »). У таких пациентов необходимо проводить регулярный контроль уровня электролитов в сыворотке крови. Симптоматическая артериальная гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, отображается при применении высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или нарушениях функции почек. Лечение таких пациентов следует начинать под наблюдением врача, а пациентам следует тщательно соблюдать скорректированных доз препарата и/или мочегонного средства. Подобную внимание следует уделить лечению пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
В случае гипотензии пациента следует положить на спину и, в случае необходимости, ввести внутривенно физиологический раствор. Преходящая гипотензия при назначении лекарственного средства не является противопоказанием для дальнейшего его применения, если после нормализации объема циркулирующей крови артериальное давление повышается, терапия может быть возобновлена в обычных дозах.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или пониженным артериальным давлением препарат может вызывать дополнительное снижение системного артериального давления. Такую реакцию на прием препарата можно ожидать и ее не следует расценивать как основание для прекращения лечения. Если гипотензия симптоматической может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или лекарственного средства с эналаприлом/гидрохлоротиазидом.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Существуют свидетельства, что при одновременном применении ингибиторов АПФ, АРА II или алискиреном у пациентов повышается риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушений функции почек (включая острую почечную недостаточность). В связи с этим двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, АРА II или алискиреном не рекомендуется (см. Разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамическое свойства»).
Если двойная блокада считается абсолютно необходимым, она должна проводиться под наблюдением врача с тщательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и артериального давления.
Не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Нарушение функции почек
Сообщалось о нарушении функции почек, вызванное эналаприлом, особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечных артерий. Если диагноз установлен быстро и проведено соответствующее лечение, почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без ранее существующей почечной недостаточности при приеме эналаприла вместе с диуретиком наблюдается повышение мочевины и креатинина в сыворотке крови. Могут потребоваться уменьшение дозы эналаприла и/или прекращения приема диуретиков. В таком случае необходимо учитывать возможность стеноза почечных артерий.
Гиперкалиемия
Комбинация эналаприла и диуретика в низких дозах может вызвать гиперкалиемии.
Литий
Сопутствующий прием эналаприла и лития обычно не рекомендуется (см. Разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Применение детям
Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.
Пациенты пожилого возраста
Эффективность и переносимость эналаприла малеата и гидрохлоротиазида, которые применяются одновременно, подобные как у пациентов пожилого возраста, так и у младших взрослых пациентов с артериальной гипертензией.
Эналаприл
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с обструкцией путей оттока из левого желудочка и избегать применения при кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции.
реноваскулярная гипертензия
У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом аорты единой здоровой почки, принимающих АПФ ингибиторы, существует повышенный риск развития артериальной гипотензии. Даже при слабых изменениях креатинина сыворотки крови может ухудшиться функция почек. У этих пациентов лечение следует начинать под строгим медицинским контролем, с низких доз и при тщательном корректировке доз и контроле функции почек.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран с высокой проницаемостью (например, AN 69), во время лечения ингибиторами АПФ в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется применение диализных мембран другого типа или антигипертензивных средств другой группы.
Трансплантация почки
Нет опыта по применению лекарственного средства пациентам, которые недавно перенесли операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом Энап®-HL.
Нарушение функции печени
Редко применения ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до фульминантного некротического гепатита (иногда) с летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. Пациентам, принимающим ингибиторы АПФ и у которых возникла желтуха или значительное повышение уровня ферментов печени, следует отменить ингибитор АПФ и установить соответствующее медицинское наблюдение.
Нейтропения/агранулоцитоз
Были сообщения о нейтропении/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ. Нейтропения редко возникает у пациентов с нормальной функцией почек и без особых факторов риска. Эналаприл следует очень осторожно применять пациентам с коллагенозом, при имунонодепресивний терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации вышеуказанных факторов риска, особенно если раньше установлено нарушение функции почек. В некоторых из таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, которые иногда не реагируют на интенсивную терапию антибиотиками.
При применении эналаприла этим пациентам рекомендуется периодический мониторинг лейкоцитов, а пациента следует предупредить об информировании врача о любых признаках инфекции.
Гиперкалиемия
Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемии, поскольку они подавляют высвобождение альдостерона. Эффект, как правило, незначительный у пациентов с нормальной функцией почек. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функции почек, пациентов в возрасте> 70 лет, пациентов с сахарным диабетом, преходящими состояниями, в частности обезвоживанием, пациентов с острой сердечной декомпенсации, метаболическим ацидозом, пациентов, попутно принимают калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид) при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий; у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови (например гепарин, триметоприм или тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или АРА). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, пациентов с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные аритмии. Калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина следует применять с осторожностью пациентам, которые получают ингибиторы АПФ, и следует тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Гипогликемия.
Пациентам с сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в первый месяц лечения ингибиторами АПФ (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек
У пациентов, которых лечили ингибиторами АПФ, включая Энап®-HL, в некоторых случаях появлялся ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Он может возникать в любое время в течение лечения. В таком случае применение препаратов Энап®-HL необходимо немедленно прекратить и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы удостовериться в полном исчезновении симптомов. Даже если отмечается только отек языка при отсутствии дыхательного дистресса, пациенту может понадобиться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными и кортикостероидными агентами может быть недостаточным.
Очень редко сообщали о летальном ангионевротический отек гортани или языка. При возникновении отека языка, голосовой щели или гортани вероятно возникновение обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших операцию на органах дыхания. В этих случаях необходимо применение неотложной терапии, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1: 1000 (0,3-0,5 мл) и/или меры по обеспечению свободной проходимости дыхательных путей.
Пациенты, у которых ранее возникал ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, имеют повышенный риск его возникновения при применении ингибиторов АПФ (см. Раздел «Противопоказания»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/вальзартаном противопоказано в связи с повышенным риском возникновения ангионевротического отека. Применение сакубитрилу/валсартана нельзя начинать в течение 36 часов после приема последней дозы эналаприла. Терапию эналаприлом нельзя начинать в течение 36 часов после приема последней дозы сакубитрилу/валсартана (см. Разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптином повышает риск развития ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или без него) (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
Необходимо соблюдать осторожность в начале применения рацекадотрилу, ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимусу) и вилдаглиптину пациентам, которые уже принимают ингибитор АПФ.
Анафилактоидные реакции при десенсибилизирующей терапии
Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, при проведении десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими к жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции при афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
Редко при аферез ЛПНП с помощью декстрансульфатом у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, могут проявляться опасные для жизни анафилактоидные реакции. Таких реакций можно избежать при временной отмене терапии ингибитором АПФ перед каждым аферезом.
Кашель
Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный, стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель в связи с лечением ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургические операции/анестезия
Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторного высвобождения ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется с помощью увеличения объема жидкости.
Беременность
Не следует начинать прием ингибиторов АПФ в период беременности. Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные антигипертензивные препараты, обладающие утвержден профиль безопасности для применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это необходимо, альтернативную терапию (см. Разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Расовые различия
Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективным по снижению артериального давления у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас, возможно из-за большей распространенности состояний с низким уровнем ренина среди пациентов негроидной расы, больных гипертонией.
Гидрохлоротиазид
Нарушение функции почек
Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками для лечения пациентов с нарушениями функции почек, а также при клиренсе креатинина 30 мл/мин и ниже (то есть при умеренной или выраженной почечной недостаточности) (см. Раздел «Способ применения и дозы» и ниже).
Таблетки Энап®-HL не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <80 мл/мин), пока титрования отдельных компонентов не достигнет дозы лекарственного средства в комбинированной таблетке.
Нарушение функции печени
Тиазиды следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже при незначительных нарушениях водно-электролитного баланса может возникнуть печеночная кома. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени.
Метаболические и эндокринные эффекты
Терапия тиазидами может изменять толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция доз противодиабетических препаратов, включая инсулин. Лечение тиазидами может спровоцировать проявления латентного диабета.
Тиазиды могут снижать уровни натрия, магния и калия в сыворотке крови.
Повышение уровня холестерина и триглицеридов может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками; однако в течение применение малых доз (12,5 мг) сообщалось о минимальный эффект или о его отсутствии. Кроме того, в клинических исследованиях гидрохлоротиазида в дозе 6 мг не наблюдалось клинически значимого влияния на показатели глюкозы, холестерина, триглицеридов, натрия, магния или калия.
Тиазиды могут уменьшить выведение кальция с мочой и вызвать периодическое незначительное повышение кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением скрытого гиперпаратиреоидизма. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением тестов по функции щитовидной железы.
Терапия тиазидными диуретиками может вызвать гиперурикемией и/или обострение подагры у некоторых пациентов. Это влияние гиперурикемией является дозозависимым. Однако эналаприл может повышать уровень мочевой кислоты и таким образом может ослабить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
У пациентов, получающих терапию диуретиками, следует измерять уровни электролитов в сыворотке крови через соответствующие промежутки времени.
Тиазиды (включая гидрохлоротиазид) могут вызывать дисбаланс жидкости и электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Опасными признаками нарушения водно-электролитного баланса является ксеростомия, жажда, слабость, летаргический сон, сонливость, утомляемость, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).
Хотя в течение применение тиазидных диуретиков может возникнуть гипокалиемия, совместимая терапия с эналаприлом может уменьшить выраженность гипокалиемии, вызванной применением диуретика. Риск гипокалиемии может повышаться у пациентов с циррозом печени, у пациентов с повышенным диурезом, с недостаточным пероральным употреблением электролитов и у пациентов, которые одновременно получают терапию кортикостероидами или АКТГ (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
В жаркую погоду у пациентов, склонных к отекам, может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови. Дефицит хлоридов обычно умеренный и не требует лечения.
Тиазиды повышают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
Влияние на результаты лабораторных анализов:
- препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
- лечение следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
- препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови;
- гидрохлоротиазид, что может давать положительный результат в антидопинговом тесте.
Повышенная чувствительность
У пациентов, склонных к аллергии, или у больных бронхиальной астмой в анамнезе могут возникать реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазида.
При применении тиазидных диуретиков наблюдалось обострение или активация системной красной волчанки.
Немеланомный рак кожи
По данным двух эпидемиологических исследований, которые внесены в Датского национального реестра рака, наблюдался повышенный риск развития немеланомного рака кожи (НМРШ) [базальноклеточный карциномы (БКК) и плоскоклеточной карциномы (ПКК)], вследствие увеличения кумулятивной дозы гидрохлоротиазида. Фотосенсибилизувальна действие гидрохлоротиазида может быть потенциальным механизмом развития НМРШ.
Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске развития НМРШ. Таким пациентам следует рекомендовать принимать профилактические меры для снижения влияния солнечного и искусственного ультрафиолетового излучения. Подозрительные поражения кожи следует немедленно исследовать, включая гистологические исследования методом биопсии. Целесообразность применения гидрохлоротиазида также следует повторно оценить у пациентов, ранее перенесших НМРШ (см. Раздел «Побочные реакции»).
Хороидальна Эффузия, острая миопия и вторичная глаукома
Сульфаниламиды или производные сульфонамида могут вызвать идиосинкратический реакцию, что приводит к возникновению хороидальнои эффузии с недостатками зрения, транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают снижение остроты зрения или глазной боли, которые, как правило, возникают в течение нескольких часов или недель от приема препарата. Нелеченная острая глаукома может привести к окончательной потере зрения. Первичным лечением является прекращение приема препаратов можно быстрее. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться быстрое медицинское или хирургическое лечение. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы включают аллергию на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.
Особые предостережения относительно неактивных компонентов лекарственного средства
Энап®-HL содержит лактозу. Пациентам с редкой наследственной галактозной недостаточностью, лактозной недостаточностью Лаппа или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять этот препарат.
