фармакодинамика. Диклофенак-Дарница содержит диклофенак натрия — нестероидное соединение с выраженным противоревматическим, противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Основным механизмом действия диклофенака считается угнетение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки.
При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгетические свойства лекарственного средства обусловливают клинический эффект, который характеризуется значительным уменьшением выраженности таких симптомов и жалоб, как боль в состоянии покоя и при движении, утренняя скованность, отечность суставов, также улучшение функции суставов.
In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не угнетает биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях диклофенак быстро облегчает боль (как в состоянии покоя, так и при движении), уменьшает воспалительный отек и отек послеоперационной раны.
Проведенные клинические исследования позволили выявить значительный анальгетический эффект лекарственного средства при умеренном и сильно выраженном болевом синдроме неревматического генеза. Клинические исследования также дали возможность установить, что диклофенак способен устранять болевые ощущения и уменьшать выраженность кровопотери при первичной дисменорее.
Диклофенак, кроме того, проявлял лечебный эффект при приступах мигрени.
Фармакокинетика. Всасывание. После приема внутрь действующее вещество — диклофенак, быстро и полностью всасывается. Пища снижает скорость абсорбции, однако количество действующего вещества, которое абсорбируется, не изменяется.
После одноразового применения диклофенака внутрь в дозе 50 мг Cmax достигается приблизительно через 2 ч и составляет 1,5 мкг/мл (5 мкмоль/л). Количество абсорбируемого действующего вещества линейно пропорционально дозе.
Прохождение таблетки через желудок замедляется, если лекарственное средство принимать во время или после еды (по сравнению с приемом до еды) однако количество абсорбируемого диклофенака не изменяется. Поскольку приблизительно половина дозы диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения), AUC после перорального или ректального применения составляет приблизительно половину от площади в случае парентерального введения эквивалентной дозы. При соблюдении рекомендуемого интервала дозирования аккумуляции лекарственного средства не наблюдается.
Концентрации лекарственного средства в плазме крови, которые достигаются у детей при эквивалентых дозах (мг/кг массы тела), подобны отмечаемым у взрослых.
После введения 75 мг диклофенака путем инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние Cmax в плазме крови, которые составляют около 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигается через 20 мин. Объем абсорбции может линейно зависеть от величины дозы.
В случае, когда 75 мг диклофенака необходимо вводить путем инфузии в течение 2 ч, средняя Cmax в плазме крови составляет около 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии обусловливает более высокий показатель Cmax в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, пропорциональным к показателю инфузии через 3–4 ч. После в/м инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток, или применения суппозиториев концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения пикового уровня.
AUC после в/м или в/в введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как примерно половина активной субстанции метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения) в случае, когда препарат вводится пероральным или ректальным путем.
Фармакокинетические свойства не меняются после повторного введения. При соблюдении рекомендуемых интервалов дозирования накопления препарата не отмечено.
Распределение. 99,7% диклофенака связывается с протеинами плазмы крови, главным образом с альбумином (99,4%). Возможный объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где достигает Cmax через 3–6 ч. Через 2 ч после достижения пиковой концентрации в плазме крови уровни активного вещества уже выше в синовиальной жидкости, чем в плазме крови, и остаются высокими до 12 ч.
Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации исходной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3’-гидрокси-, 4’-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4’,5-дигидрокси- и 3’-гидрокси-4’-метокси-диклофенак), большинство из которых конвертируется в глюкуронидовые конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов биологически активные, однако в меньшей степени, чем диклофенак.
Элиминация. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± стандартное отклонение). Терминальный Т½ из плазмы крови составляет 1–2 ч. 4 метаболита, в том числе 2 активных, также имеют короткий Т½ из плазмы крови. Т½ одного из метаболитов, 3’-гидрокси-4’-метокси-диклофенака, более длительный; однако этот метаболит фактически неактивен.
Около 60% принятой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидных конъюгатов исходной молекулы и метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы выводятся в виде метаболитов с желчью.
Фармакокинетика у разных групп пациентов. Значительных различий в абсорбции, метаболизме или выведении лекарственного средства в зависимости от возраста пациентов не отмечено.
У пациентов с почечной недостаточностью накопление неизмененного действующего вещества невозможно, исходя из кинетики разовой дозы, если соблюдать обычную схему применения. При клиренсе креатинина <10 мл/мин рассчитанные стационарные концентрации в плазме крови гидроксиметаболитов примерно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Таким образом, метаболиты окончательно выводятся с желчью.
У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболеваний печени.
таблетки. Воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартриты).
Болевой синдром со стороны позвоночника.
Несуставной ревматизм.
Острые приступы подагры.
Посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением и отеками, например после стоматологических и ортопедических вмешательств.
Гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит.
Как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся ощущением боли, например при фаринготонзиллите, отите. Согласно общим терапевтическим принципам основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием к применению лекарственного средства.
Р-р для инъекций. Препарат при в/м введении предназначен для лечения:
воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартроза, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
острых приступов подагры;
почечной и билиарной колики;
боли и отека после травм и операций;
тяжелых приступов мигрени.
Препарат при введении в виде в/в инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.
таблетки. Режим дозирования устанавливается индивидуально с учетом показаний и тяжести состояния. Диклофенак-Дарница принимать внутрь, таблетки глотать, не разжевывая, после еды, запивая достаточным количеством воды.
Лекарственное средство следует применять в минимальных эффективных дозах в течение наиболее короткого периода времени, учитывая задачи лечения у каждого пациента отдельно.
Взрослые. Начальная доза обычно составляет 100–150 мг/сут. При невыраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточно дозы 75–100 мг/сут. Суточную дозу распределять на 2–3 приема. Во избежание ночной боли или утренней скованности лечение лекарственным средством можно дополнить назначением перед сном ректальных суппозиториев, содержащих диклофенак. Суточная доза не должна превышать 150 мг.
При первичной дисменорее суточную дозу следует подбирать индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза может быть 50–100 мг, но при необходимости ее можно повысить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, которая составляет 200 мг/сут. Применение лекарственного средства следует начинать после возникновения первых болевых симптомов и продолжать несколько дней в зависимости от динамики регрессии симптомов.
Дети. Таблетки в дозе 25 мг можно применять у детей с 8-летнего возраста (с массой тела не менее 25 кг) до 18 лет по назначению врача в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести симптомов: эту дозу делить на 2–3 приема.
Например, для ребенка с массой тела 30 кг суточная доза может составлять 15–60 мг. Исходя из этого диапазона, ребенку можно назначить 2 таблетки по 25 мг 2 раза в сутки.
При лечении ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть повышена до 3 мг/кг массы тела — максимальной суточной дозы.
Не превышать максимальную суточную дозу — 150 мг.
Пациенты пожилого возраста. Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика лекарственного средства не ухудшается до любой клинически значимой степени, НПВП следует применять с особой осторожностью у лиц, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. Особенно для ослабленных пациентов старческого возраста или с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы, также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Р-р для инъекций. Препарат следует применять в самых низких рекомендуемых дозах в течение самого короткого периода времени, учитывая задачи лечения у каждого пациента отдельно.
Препарат Диклофенак-Дарница, р-р для инъекций, не применять более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками Диклофенак-Дарница.
В/м инъекция. С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте инъекции необходимо выполнять следующие правила.
Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую следует вводить путем глубокой инъекции в верхний внешний сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми следует выдержать интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). Как альтернатива 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Диклофенак-Дарница (например таблетками) до общей максимальной суммарной суточной дозы 150 мг.
В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу следует вводить сразу же после применения диклофенаксодержащих суппозиториев по 100 мг в тот же день (в случае необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.
Нет доступных данных по применению препарата для лечения приступов мигрени больше, чем 1 день.
В/в инфузии. Диклофенак-Дарница, р-р для инъекций, не следует вводить в виде болюсной инъекции.
Непосредственно перед началом инфузии Диклофенак-Дарница, в зависимости от необходимой ее продолжительности, 1 ампулу препарата следует развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, буферизированного р-ром бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4% р-ра или 1 мл 4,2% или соответствующий объем другой концентрации), который взяли из только что открытого контейнера. Использовать можно только прозрачные р-ры. Если в р-ре есть кристаллы или осадок, для инфузии его применять нельзя.
Рекомендовано два альтернативных режима дозирования препарата Диклофенак-Дарница, р-ра для инъекций.
Для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 мин до 2 ч. В случае необходимости лечение можно повторить через 4–6 ч, но доза не должна превышать 150 мг/сут.
Для профилактики послеоперационной боли через 15 мин — 1 ч после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию около 5 мг/ч до максимальной суточной дозы 150 мг.
Пациенты пожилого возраста. Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата не ухудшается до любой клинически значимой степени, НПВП следует применять с осторожностью у таких лиц, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата Диклофенак-Дарница составляет 150 мг.
таблетки. Гиперчувствительность к действующему веществу или каким-либо другим компонентам лекарственного средства.
Диклофенак-Дарница, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых в ответ на применение ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы БА, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.
III триместр беременности.
Острая язва желудка или кишечника; гастроинтестинальное кровотечение или перфорация.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).
Тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлду — Пью, цирроз или асцит).
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин).
Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
ИБС у пациентов со стенокардией, перенесенный инфаркт миокарда.
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.
Лечение послеоперационной боли после операции коронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).
Кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, которые связаны с предыдущим лечением НПВП.
Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или больше отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения).
Р-р для инъекций. Известная повышенная чувствительность к действующему веществу, метабисульфиту или любым другим компонентам препарата.
Как и другие НПВП, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступ БА, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита.
Кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанные с предыдущим лечением НПВП.
Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения).
Воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность.
Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда).
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды преходящих ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.
Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения).
Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертывания крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.
III триместр беременности.
В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.
В/в инфузии противопоказаны при:
одновременном применении НПВП или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина);
геморрагическом диатезе в анамнезе или подтвержденном/подозреваемом цереброваскулярном кровотечении;
хирургических вмешательствах с высоким риском кровотечения;
БА в анамнезе;
умеренной или тяжелой почечной недостаточности (уровень креатинина в плазме крови >160 ммоль/л);
гиповолемии или дегидратации различного генеза.
категория частоты нежелательных реакций, начиная с наиболее частых, определяется таким образом: очень часто (>1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).
Ниже указаны нежелательные эффекты, включая случаи, о которых сообщалось при условии кратковременного или длительного применения лекарственного средства.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую анемию и апластическую анемию), агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).
Со стороны психики: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психические расстройства.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство вкусовых ощущений, инсульт; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Со стороны органа зрения: очень редко — нарушение зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, АГ, артериальная гипотензия, васкулит.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — БА (включая диспноэ); очень редко — бронхоспазм, пневмонит.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко — гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (рвота с примесью крови, мелена, диарея с примесями крови), язва желудка и кишечника, сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у больных пожилого возраста); очень редко — колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, расстройство функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: часто — повышение уровня трансаминаз, редко — гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко — мгновенный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — высыпания; редко — крапивница; очень редко — высыпания в виде пузырей, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, в том числе аллергическая, зуд.
Со стороны почек и мочевыводящей системы: очень редко — ОПН, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.
Общие нарушения: редко — отеки.
Со стороны репродуктивной системы и функции молочных желез: очень редко — импотенция.
Диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, может приводить к повышению риска возникновения артериальных тромбоэмболических осложнений (например инфаркт миокарда или инсульт).
Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: общее недомогание, реакция в месте инъекции, боль, затвердение, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.
общие предостережения относительно применения НПВП системного действия.
Для снижения риска возникновения гастроинтестинальной язвы, кровотечения или перфорации, которые могут возникать в любой период лечения НПВП, независимо от их селективности относительно ЦОГ-2 и даже при отсутствии симптомов-предвестников или факторов предрасположенности в анамнезе, следует применять минимальные эффективные дозы в течение кратчайшего периода.
Пациентам с нарушением со стороны пищеварительного тракта, нарушением функции печени или с подозрением на язву желудка или кишечника в анамнезе данное лекарственное средство следует применять только в случае абсолютного показания и под тщательным контролем.
Отмечался повышенный риск возникновения тромботических кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. В настоящее время точно не известно, коррелирует ли такой риск напрямую с ЦОГ-1/ЦОГ-2-селективностью отдельных НПВП.
Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с повышением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода времени и в минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию. С осторожностью применять у пациентов в возрасте от 65 лет.
Влияние НПВП на почки приводит к задержке жидкости и отекам и/или АГ, поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением со стороны сердца или другими состояниями, при которых есть склонность к задержке жидкости. С осторожностью применять лекарственное средство у пациентов, которые одновременно применяют диуретики или ингибиторы АПФ или подвержены повышенному риску развития гиповолемии.
При применении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о развитии гастроинтестинального кровотечения, язвы или перфорации, которые могут быть летальными и могут возникать на протяжении лечения, с или без симптомов-предвестников или тяжелых гастроинтестинальных расстройств в анамнезе. У пациентов пожилого возраста такие осложнения имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения гастроинтестинального кровотечения или язвы у пациентов, которые получают для лечения Диклофенак-Дарница, данное лекарственное средство следует отменить.
Очень редко в связи с применением НПВП сообщалось о тяжелых реакциях со стороны кожи (в некоторых случаях — летальных), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения таких реакций у пациентов существует в начале лечения, появление этих реакций, как правило, происходит в период первого месяца лечения. Диклофенак-Дарница необходимо отменить при появлении первых признаков высыпаний, поражениях слизистых оболочек или любых других признаках гиперчувствительности.
Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.
Как и при применении всех анальгетиков, при длительном применении лекарственного средства для лечения головной боли возможно улучшение или ухудшение состояния (головная боль из-за чрезмерного применения лекарственных средств). Если головная боль возникает вследствие чрезмерного применения анальгетиков, не следует повышать их дозу, в таких случаях лечение необходимо прекратить. Головную боль вследствие чрезмерного применения лекарственных средств следует заподозрить у пациентов с частыми или ежедневными приступами головной боли, которые возникают, несмотря на (или из-за) регулярное применение анальгетиков.
Как и при применении других НПВП, редко могут развиваться аллергические реакции (включая анафилактические/анафилактоидные реакции), даже без предварительного применения диклофенака. Как и другие НПВП, Диклофенак-Дарница благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Предостережения
Общие. Не следует одновременно применять Диклофенак-Дарница и другие НПВП системного действия, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, поскольку нет подтверждений относительно преимуществ синергического действия, а также из-за возникновения дополнительных побочных эффектов.
Следует с осторожностью применять лекарственное средство у пациентов пожилого возраста. В частности, рекомендуется назначать минимальные эффективные дозы физически слабым пациентам пожилого возраста или с недостаточной массой тела.
БА в анамнезе. У пациентов с БА, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (например назальные полипы), ХОБЛ или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно с проявлениями, подобными симптомам аллергического ринита) при приеме НПВП чаще, чем у других пациентов, возникают такие побочные эффекты, как обострение БА (так называемая непереносимость анальгетиков или анальгетическая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным необходимы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Вышеуказанное также касается пациентов с аллергическими проявлениями (например сыпь, зуд, крапивница) при применении других лекарственных средств.
Влияние на пищеварительный тракт. Как и при применении других НПВП, тщательный медицинский контроль и особая осторожность являются необходимыми при назначении лекарственного средства пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны пищеварительного тракта или язву, кровотечение или перфорацию желудка или кишечника в анамнезе. Риск возникновения кровотечения в ЖКТ возрастает при повышении дозы НПВП, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если было осложнение (кровотечение или перфорация), и у пациентов пожилого возраста. Для снижения риска токсического воздействия на пищеварительный тракт у таких пациентов лечение следует начинать и поддерживать в самых низких эффективных дозах. Для таких пациентов, а также для больных, которым необходимо одновременное применение лекарственных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту или другие лекарственные средства, повышающие риск вредного воздействия на пищеварительный тракт, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с применением защитных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с токсическим влиянием на пищеварительный тракт в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщить врачу о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно о кровотечении из ЖКТ). С осторожностью назначать пациентам, одновременно применяющим лекарственные средства, которые могут повышать риск возникновения язвы или кровотечения (кортикостероиды системного действия, антикоагулянты, антитромботические лекарственные средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).
Влияние на печень. Пациентам с нарушением со стороны печени следует обеспечить постоянное медицинское наблюдение, поскольку их состояние может ухудшиться.
Как и при применении других НПВП, возможно повышение уровня одного и более ферментов печени. Это наблюдалось очень часто при применении диклофенака, но очень редко сопровождалось проявлением клинических симптомов. В большинстве случаев отмечали повышение до предельных уровней. Повышение уровня печеночных ферментов сопровождалось клиническими проявлениями поражения печени. Это повышение было, как правило, обратимым после отмены лекарственного средства.
Следует отметить, что Диклофенак-Дарница рекомендован лишь для короткого курса лечения (не более 2 нед). В случае назначения диклофенака на длительный период предупредительной мерой является регулярное наблюдение за функцией печени. Применение данного лекарственного средства следует прекратить, если выявлено нарушение или ухудшение функции печени, если клинические признаки или симптомы свидетельствуют о развитии заболевания печени или возникают другие симптомы, например, эозинофилия, сыпь. Гепатит может возникать без продромальных симптомов.
Кроме повышения уровня печеночных ферментов, редко сообщалось о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в некоторых случаях были летальными.
С осторожностью применять диклофенак у пациентов с печеночной порфирией из-за вероятности провоцирования приступа.
Влияние на почки. Длительное применение высоких доз НПВП часто приводит к возникновению отеков и АГ.
Особую осторожность следует соблюдать пациентам с нарушениями со стороны сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, пациентам, которые одновременно применяют диуретики или лекарственные средства, оказывающие значительное влияние на функцию почек, а также пациентам с существенным уменьшением объема внеклеточной жидкости, например, перед/после хирургических вмешательств. При назначении в таких случаях Диклофенака-Дарница следует проводить мониторинг функции почек. После прекращения терапии состояние пациентов обычно нормализуется.
Влияние на гематологические показатели. Диклофенак-Дарница рекомендован лишь для кратковременного курса лечения. При назначении данного лекарственного средства на длительный период рекомендуется (как и для других НПВП) регулярно контролировать гемограмму.
Как и другие НПВП, диклофенак может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому следует тщательно контролировать состояние пациентов с нарушением гемостаза.
Диклофенак-Дарница содержит лактозу, поэтому его не следует применять у пациентов с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, лактазной недостаточностью или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Во время лечения не следует употреблять алкоголь.
Применение в период беременности и кормления грудью. Применение диклофенака у беременных не изучено. Исследования на животных не показали какого-либо прямого или косвенного токсического влияния на беременность, эмбриональное развитие, развитие плода, роды и/или постнатальное развитие.
В I и II триместр беременности Диклофенак-Дарница, таблетки кишечно-растворимые, следует назначать только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и лишь в минимальной эффективной дозе. Как и в случае применения других НПВП, лекарственное средство противопоказано в последний триместр беременности (возможны угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно отразиться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был повышен с менее чем 1% до приблизительно 1,5%.
Не исключено, что риск возрастает в зависимости от дозы и длительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.
Кроме того, у животных, которые получали ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота разных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если лекарственное средство применяет женщина, которая стремится забеременеть, или в I триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а длительность лечения — как можно короче.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод таким образом:
- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериальной протоки и легочной гипертензией);
- нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.
На мать и новорожденного, а также в конце беременности:
- возможны продление времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может развиваться даже при приеме в очень низких дозах;
- торможение сокращений матки, что приводит к задержке или продлению родов.
Поэтому Диклофенак-Дарница противопоказан в III триместр беременности.
Как и в случае применения других НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим Диклофенак-Дарница, таблетки кишечно-растворимые, не следует применять в период кормления грудью. Если лечение крайне необходимо, следует прекратить кормление грудью.
Как и другие НПВП, Диклофенак-Дарница, таблетки кишечно-растворимые, могут негативно влиять на женскую фертильность, поэтому их не рекомендуется назначать женщинам, планирующим беременность. У женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих исследования по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены лекарственного средства Диклофенак-Дарница, таблетки кишечно-растворимые.
Дети. Диклофенак-Дарница, таблетки кишечно-растворимые, в дозе 25 мг можно применять у детей в возрасте старше 8 лет (с массой тела не менее 25 кг). Диклофенак-Дарница в форме р-ра для инъекций противопоказан для применения у детей.
Способность влиять на скорость реакций при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациентам, у которых во время лечения лекарственным средством наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны ЦНС, следует воздерживаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами.
следующие виды взаимодействия наблюдались при применении диклофенака в форме р-ра для инъекций и/или других лекарственных форм.
Литий. При условии одновременного применения диклофенака может повыситься концентрация лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.
Дигоксин. При условии одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.
Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ) может привести к снижению их антигипертензивного действия. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациентам, особенно пожилого возраста, следует находиться под тщательным наблюдением по поводу АД.
Пациентам необходимо получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и регулярно после нее, особенно для диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности.
Лекарственные средства, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение с лекарственными средствами калия может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, что требует постоянного контроля больных.
Другие НПВП и кортикостероиды. Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить частоту побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно, поэтому рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов.
Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное введение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте.
Антидиабетические лекарственные средства. Диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как с гипогликемическим, так и гипергликемическим влиянием, требующие изменения дозы антидиабетических средств при лечении диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровня глюкозы в крови, что является предостерегающим мероприятием при сопутствующей терапии.
Колестипол и колестирамин. Эти лекарственные средства могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Потому рекомендуется применять диклофенак хотя бы за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/колестирамина.
Лекарственные средства, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Лекарственные средства, стимулирующие ферменты, например, рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны снижать концентрацию диклофенака в плазме крови.
Метотрексат. При введении НПВП менее чем за 24 ч до или после лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку возможно повышение концентрации метотрексата в крови и токсичности этого вещества.
Циклоспорин и такролимус. Диклофенак, как и другие НПВП, может повышать нефротоксичность циклоспорина посредством влияния на простагландины почек. Такой риск возникает при лечении такролимусом. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем больным, которые не получают циклоспорин.
Антибиотики хинолонового ряда. Были отдельные сообщения о судорогах, возникновение которых могло быть связано с одновременным применением хинолонов и НПВП.
Мощные ингибиторы CYP 2C9. С осторожностью одновременно назначать диклофенак и ингибиторы CYP 2C9 (такие как сульфинпиразон и вориконазол), что может привести к значительному повышению пика концентрации в плазме крови и действия диклофенака в связи с ингибированием метаболизма диклофенака.
Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется осуществлять мониторинг концентрации в плазме крови фенитоина в связи с возможным увеличением влияния фенитоина.
Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не стоит применять на протяжении 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить выраженность эффекта мифепристона.
симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, рвота, боль в эпигастрии и гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах или судороги. В случае тяжелого отравления возможны ОПН и поражение печени.
Лечение. Лечение острого отравления состоит в первую очередь из поддерживающих мероприятий и симптоматического лечения. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания.
Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП вследствие их высокого связывания с белками плазмы крови и интенсивным метаболизмом. После приема потенциально токсичных доз может быть применен активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз — обеззараживание желудка (например вызывание рвоты, промывание желудка).
при температуре не выше 25 °С. Р-р для инъекций не замораживать.
